Le nuove linee guida sull'endocardite infettiva sono state pubblicate dalla European Society of Cardiology (ESC) dopo otto anni dall'ultimo aggiornamento. Sono state presentate al congresso europeo dell'ESC tenutosi ad Amsterdam e pubblicate contemporaneamente sullo European Heart Journal. Queste linee guida sono rilevanti non solo per i cardiologi, ma anche per gli odontoiatri.

Il nuovo aggiornamento incorpora ricerche e progressi compiuti dal 2015, in particolare nello sviluppo dell'imaging medico, i risultati dello studio POET, e i vantaggi di un intervento chirurgico precoce sulle valvole cardiache. Sono inclusi anche dei diagrammi di flusso per aiutare nella diagnosi e nel trattamento dell'endocardite, rendendo queste linee guida un riferimento utile anche per i medici e gli odontoiatri che hanno meno familiarità con la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell’endocardite.
 

Rischio resistenza

L'endocardite infettiva è diventata un serio problema per la salute pubblica, con un impatto significativo in termini di morbilità e mortalità. Nel 2019, l'incidenza stimata era di 13,8 casi ogni 100.000 persone, portando a circa 66.300 decessi a livello globale. La ricerca si è concentrata sull'identificazione delle strategie preventive più efficaci, soprattutto in seguito all'aumento della popolazione a rischio e all'emergenza di nuovi dati clinici dopo le linee guida ESC del 2015.
Una delle maggiori preoccupazioni è l'incremento della resistenza agli antibiotici, specialmente contro gli streptococchi orali, con tassi di resistenza all'azitromicina e alla claritromicina che superano quelli alla penicillina.

Gli autori delle linee guida sottolineano che non è ancora chiaro se le modifiche alle linee guida nazionali sulla profilassi antibiotica abbiano contribuito all'aumento dell'incidenza di endocardite infettiva.
Inoltre, il miglioramento e l'uso più frequente di strumenti diagnostici come l'ecocardiografia, la tomografia computerizzata e le tecniche di imaging nucleare hanno probabilmente contribuito all'aumento dei casi diagnosticati. Questo è particolarmente vero per i pazienti con emocolture positive per Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus o streptococchi, e per quelli con valvole protesiche o dispositivi cardiaci impiantabili, a causa del maggior rischio associato.
 

Prevenzione

Le strategie preventive contro l'endocardite infettiva pongono grande enfasi sull'importanza dell'igiene personale, in particolare dell'igiene orale, che deve essere scrupolosamente seguita da tutti, a prescindere dalla loro condizione medica. Questa attenzione all'igiene orale è cruciale poiché può ridurre significativamente il rischio di sviluppare endocardite infettiva.
In aggiunta, per i pazienti considerati ad alto rischio di contrarre l'endocardite infettiva, è consigliata la profilassi antibiotica in occasione di interventi odontoiatrici. Le persone che rientrano in questa categoria ad alto rischio includono:

• Chi ha già avuto un episodio di endocardite infettiva in passato.

• Pazienti con protesi valvolari impiantate chirurgicamente o tramite procedure trans catetere.

• Individui che hanno subito interventi di riparazione valvolare cardiaca.

• Persone con cardiopatie congenite non trattate.

• Pazienti che hanno ricevuto interventi chirurgici per cardiopatie congenite.

Queste misure preventive sono fondamentali per ridurre il rischio di sviluppare endocardite infettiva, una condizione che può avere conseguenze gravi per la salute.

Odontoiatria

Il ruolo dell'odontoiatria è fondamentale nella prevenzione dell'endocardite infettiva, poiché la cavità orale, ricca di flora commensale come gli streptococchi, può agire come una principale via di ingresso per i patogeni. Le nuove linee guida ESC pongono un'enfasi significativa su pratiche asettiche stringenti da adottare prima di procedimenti di implantologia, al fine di prevenire infezioni in dispositivi cardiaci elettronici impiantabili.
Un altro aspetto importante riguarda la profilassi antibiotica per i pazienti che utilizzano dispositivi di assistenza ventricolare. È stato sottolineato che l'uso di antibiotici profilattici può giocare un ruolo cruciale nella riduzione del rischio di endocardite infettiva, in particolare nei pazienti con malattie cardiovascolari sottoposti a procedure odontoiatriche invasive, come estrazioni dentali e interventi chirurgici orali.

Studi recenti hanno dimostrato che la profilassi antibiotica in individui ad alto rischio è associata a una notevole diminuzione dell'incidenza di endocardite infettiva post-procedura odontoiatrica. Questo evidenzia l'importanza della valutazione del rischio individuale e dell'adozione di misure preventive appropriate in ambito odontoiatrico per ridurre il rischio di complicazioni gravi come l'endocardite infettiva.
Le procedure odontoiatriche che presentano un rischio di endocardite infettiva includono una varietà di interventi: estrazioni dentarie, chirurgia orale (compresa la chirurgia parodontale, implantare e le biopsie orali), e procedure che coinvolgono la manipolazione delle gengive o della zona periapicale dei denti, come l'ablazione del tartaro e il trattamento canalare.

Vi sono preoccupazioni specifiche riguardo all'uso di impianti dentali, a causa del rischio potenziale associato alla presenza di materiale estraneo all'interfaccia tra la cavità orale e il flusso sanguigno. Tuttavia, i dati a riguardo sono ancora limitati. Non esistono prove che sconsiglino categoricamente gli impianti in tutti i pazienti a rischio; la decisione dovrebbe essere presa su base individuale. È consigliato che le procedure di posizionamento degli impianti e le procedure dentali invasive su impianti osteointegrati siano accompagnate da profilassi antibiotica nei pazienti ad alto rischio di endocardite infettiva. Una volta inseriti gli impianti, è importante un controllo professionale di follow-up regolare, almeno biannuale, con l'uso di copertura antibiotica dove necessario.
Per quanto riguarda la profilassi antibiotica, gli streptococchi orali sono il principale bersaglio.

L'amoxicillina è generalmente considerata sicura con un rischio molto basso di eventi avversi. Al contrario, la clindamicina è associata a un rischio più elevato, in particolare per quanto riguarda le infezioni da Clostridioides difficile. Di conseguenza, l'uso della clindamicina per la profilassi antibiotica non è raccomandato dagli autori delle linee guida.

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Fonte: European Heart Journal