Il trattamento canalare (o devitalizzazione), consiste nella rimozione del nervo infetto e nella sua sostituzione con un’otturazione permanente che permette l’eliminazione dell’infezione, ristabilendo funzionalità estetica e masticatoria del dente. Tale trattamento viene definito primario ogni qualvolta venga eseguito su un dente mai trattato in precedenza. Le principali motivazioni che spingono l’operatore al reintervento su di un elemento dentale precedentemente sottopsoto a terapia endodontica, possono essere riassunte in un solo scenario: reinfezione dei canali radicolari e del tessuto di supporto dentale.

La diagnosi Endodontica e’ la chiave del successo dei ogni Ritrattamento dentale

La percentuale di successo di una terapia canalare primaria è estremamente elevata, aggirandosi intorno al 90-95% se eseguita con strumenti e competenze appropriate, così come dimostrato dai dati più recenti della letteratura scientifica.
Nonostante l’elevata percentuale di successo, ci sono situazioni in cui il dente trattato endodonticamente può presentare una malattia post-trattamento che si manifesta con la formazione di un granuloma o cisti. Questo scenario si può verificare tutte le volte in cui un dente sottoposto a terapia canalare non guarisca o continui a manifestare una sintomatologia dolorosa nonostante la terapia canalare. Ciò può accadere a distanza di mesi o anni dalla terapia primaria e spiega il motivo per cui anche un dente devitalizzato può fare male.

Il fascio vascolo-nervoso presente in ogni radice dentaria e’ la causa del dolore

E’ importante sottolineare che l’assenza di dolore non e’ necessariamente indice di salute del dente. In tutti i denti in cui la terapia canalare primaria vada incontro ad un insuccesso, vi è l’indicazione assoluta ad un ulteriore intervento.

Questo implica una scelta terapeutica difficile: estrazione del dente e magari sua sostituzione con un impianto?, oppure, così come fortemente suggerito da tutte le Società scientifiche, mantenere il dente naturale, se possibile, ed eseguire un secondo intervento di terapia canalare?

Un secondo intervento, che ha come obiettivo la guarigione del granuloma e la risoluzione della sintomatologia, prende il nome di “Ritrattamento” da cui il nome di “terapia canalare secondaria”.

Le cause che determinano il persistere di una patologia dopo trattamento canalare primario sono prevalentemente batteriche, cioè dovute alla sopravvivenza di microorganismi all’interno delle radici del dente. Questi microorganismi possono sopravvivere all’interno delle radici per una o più delle seguenti cause:
• Inadeguata pulizia e otturazione dei canali in fase di trattamento primario, il riempimento del canale radicolare influenza l'esito finale delle terapie canalari sia per il
trattamento canalare primario che per il Ritrattamento.
• Trauma radicolare, ovvero un evento traumatico che può determinare la frattura della radice di un dente già trattato.
• Cisti o infezione, ovvero infezioni che possono essersi sviluppate all’apice (termine) della radice.
• Nuova carie, che può infiltrare la corona del dente ed esporre il materiale da otturazione causando una nuova infezione delle radici. Da sottolineare pero’ che anche i denti che abbiano già subito una terapia canalare, possano cariarsi allo stesso modo di un dente non trattato.
• Frattura o distacco di un’otturazione o di una corona o di un perno radicolare. Tutte queste situazioni possono determinare i medesimi danni esposti precedentemente, per cui il dente dovrà essere riaperto, i canali nuovamente puliti e riempiti in modo da garantire un sigillo adeguato rispetto all’ambiente orale.

Disegno grafico con presenza di alterazioni anatomiche iatrogene e conseguente infezione dei tessuti di supporto

Esistono essenzialmente tre opzioni per il trattamento di un dente già devitalizzato e che presenti una malattia post-trattamento:

1. Non fare nulla: evitare il trattamento può comportare la progressione della malattia e la continua distruzione dei tessuti di supporto, nonché una possibile manifestazione acuta di effetti collaterali sistemici gravi. Nella maggior parte dei casi questa opzione è inaccettabile.
2. Estrazione: l'estrazione e la sostituzione di un dente naturale è un'opzione attuabile, ma la sostituzione di denti mancanti con protesi artificiali (impianti) raramente è una scelta migliore rispetto al mantenimento di un dente naturale. La mancata sostituzione di un dente invece generalmente provoca alterazioni sfavorevoli nella dentatura adiacente e nei tessuti circostanti nonché una possibile riduzione della funzione masticatoria.
3. Ritrattamento endodontico: il mantenimento del dente naturale in contrapposizione alla sua estrazione e sostituzione con un impianto, dovrebbe essere considerato come prima scelta in caso di fallimento di una terapia canalare.

Trattamento canalare non completo e successivo Ritrattamento con reperimento e riempimento di tutta l’anatomia dei canali radicolari

Nonostante le tecniche, le attrezzature e i materiali migliorino costantemente anche nel campo dell’Endodonzia, il Ritrattamento rimane ancora oggi una sfida per i clinici in quanto il livello di difficoltà di tali terapie è decisamente elevato. Questa maggiore complessità è confermata dalla letteratura scientifica che riporta risultati meno favorevoli del successo di un Ritrattamento rispetto al trattamento primario. Le informazioni sulla prognosi dei ritrattamenti sono controverse, con percentuali di successo che vanno dal 40 al 100%. Nella maggior parte dei casi, l’odontoiatra deve decidere se il mantenimento del dente è nel miglior interesse del paziente.
Questa decisione è basata sulla possibilità di ricostruire il dente e sulla sua posizione strategica nel cavo orale, sulla salute parodontale, e non ultimo, sul livello di competenza ed esperienza del dentista.

Le procedure per il Ritrattamento endodontico prevedono:

• disassemblaggio di precedenti restauri protesici, e ritenzioni canalari (perni);
• riparazione di esistenti alterazioni anatomiche create durante il precedente trattamento (perforazioni, gradini, false strade);
• reperimento di canali non precedentemente identificati;
• sagomatura, disinfezione e otturazione del sistema canalare.

Con l’ausilio di strumenti ingrandenti, e’ possibile reperire, pulire ed otturare tutta l’anatomia della camera pulpare del dente

Mentre sagomare, disinfettare e otturare lo spazio del canale radicolare durante il Ritrattamento è simile alla terapia primaria, il reperimento di canali nascosti, il disassemblaggio e la riparazione delle alterazioni sono procedure molto complesse che pertanto richiedono un armamentario sofisticato, tecnologie avanzate e competenze specializzate. Il microscopio operatorio e sistemi di ingrandimento adeguati consentono al medico di visualizzare lo spazio endodontico in maniera più predicibile di quanto non si possa fare ad occhio nudo. L’ausilio di un microscopio operatorio e di un sistema di immagine radiografica 3D, permette di completare il ritrattamento in maniera adeguata e predicibile nel tempo.

Microscopio Operatorio e Dental Scan (Tac Dentale immagine radiografica tridimensionale). Due strumenti essenziali per i ritrattamenti endodontici

Nella maggior parte dei casi, la figura più indicata a valutare se il mantenimento del dente è la scelta terapeutica migliore, è quella dell’Endodontista. E’ il clinico meglio preparato a prendere queste decisioni e ad eseguire procedure altamente specializzate necessarie per mantenere il dente. La sua formazione qualificata, rende l’Endodontista il partner più prezioso nella cura del paziente quando dovranno essere affrontate terapie con un livello di complessità così elevato come i Ritrattamenti.

Trattamento canalare non completo e lesione periapicale. Ritrattamento di tutta l’anatomia dei canali radicolari e guarigione completa della lesione periapicale