Dental Tech - Dallo smile design alla funzione: un caso clinico

10 Aprile 2020

Riabilitazione estetico-funzionale complessa attraverso Digital Smile Design (DSD)

Dr. Mahmoud Ezzat, BDS, MGDS RCSEd, FICOI, FLD*

* Ambassador of the Digital Dentistry Society (DDS) Arab Union, CEO and Founder of The International Academy of Esthetic and Restorative Dentistry (IAERD), Deputy MRD course Director (Future University in Egypt), Member of the Royal College of Surgeons of Edinburgh (Scotland), Fellowship in Laser Dentistry University of Genua (Italy), Fellow of the International Congress of Oral Implantologists, Certified DSD Instructor for Egypt, since 2004 he keeps a full time private practice in Cairo specialized in Digital Esthetic and Implant Dentistry.

Questo caso clinico delinea un nuovo approccio per ripristinare sia l'estetica che la funzione in una paziente con perdita generalizzata di sostanza dentale. Questi tipi di casi, in particolare se combinati con una perdita di dimensione verticale rappresentano uno dei dilemmi più impegnativi dell'odontoiatria, poichè di solito richiedono l'uso di arco facciale e articolatore semi-regolabile per ripristinare l'occlusione del paziente in una nuova dimensione verticale, in relazione centrica. E necessaria una chiara comprensione sia della forma che della funzione per valutare adeguatamente ciascun caso, comprendere le limitazioni sia estetiche che occlusali, eseguire una valutazione del rischio migliore, stabilire una buona prognosi e soddisfare le aspettative dei pazienti. Per ottenere un risultato prevedibile e coerente, e d'obbligo una chiara visione della progettazione protesica finale nella fase di pre-trattamento, che verrà utilizzata come riferimento per guidare tutte le fasi della riabilitazione, soddisfare le aspettative dei pazienti e guidare tutti gli specialisti clinici e tecnici di laboratorio coinvolti nel trattamento. Questo report mostra come tale approccio aiuti a trasformare complicati casi di riabilitazione dell’occlusione in semplici casi di riparazione, utilizzando l'analisi dinamica facciale e sostituendo apparecchiature sofisticate con un flusso di lavoro digitale predicibile.

Panoramica del caso clinico:

Una donna di 34 anni si presentava alla mia attenzione per cure odontoiatriche, insoddisfatta dell'aspetto del suo sorriso. L'esame intraorale rivelava una perdita generalizzata di sostanza dalla superficie dei denti, che coinvolgeva sia le superfici incisali superiori che inferiori, e le superfici occlusali (Fig. 1 A). L'anamnesi della paziente rivelava che era in buona salute generale. La sua storia dentale rivelava una diminuzione della lunghezza dei suoi denti anteriori nel tempo, senza ipersensibilità dentinale.

Diagnosi:

Parodontale: sanguinamento al sondaggio vestibolare a carico dei denti anteriori superiori, con profondità di sondaggio nella norma. La valutazione radiografica non rivelava perdita ossea o di attacco. La paziente era classificata come BPE (basic periodontal evaluation) grado 1.

Biomeccanica: la paziente non aveva carie, con un restauro in amalgama intatto sul dente 16.

Funzionale: si evidenziava perdita generalizzata della superficie del dente di grado 3 (indice di usura dei denti Smith & Knight) TWI. Eziologia: logoramento confermato da sfaccettature di usura coincidenti su occlusione ed erosione estrinseca (Fig. 1 B,C,D,E,F). Perdita nello spazio riparativo. Occlusione molare di classe I.

Fig. 1. (A) close up smile photo; (B,C) vista occlusale superiore e inferiore; (D,E,F) viste intraorali laterali e frontali in occlusione.

Dentofacciale: dal momento che il modo più efficace per dare al sorriso della paziente un aspetto naturale e usare il viso come riferimento, partendo da una visione generale di massima (macro-analisi) e progressivamente lavorando fino ai dettagli (microanalisi), si partiva qui dal viso della paziente, e da li si arrivava alla valutazione delle forme individuali dei denti. Questa valutazione può essere effettuata facilmente utilizzando il concetto del Digital Smile Design (DSD), che prevede una protocollo di fotografie ed analisi digitale. Questo protocollo consente al dentista di eseguire un'analisi dentofacciale, disegnando linee di riferimento su fotografie digitali extraorali su una piattaforma 2D, per poter visualizzare correttamente dettagli difficili da notare clinicamente.

Record iniziali necessari:

a) Foto del sorriso frontali: utilizzate per l'analisi dentofacciale (orientamento orizzontale, linea mediana dentofacciale, posizione del bordo incisale, curva del sorriso, proporzioni della larghezza interdentale, rapporto altezza-larghezza dei centrali, livelli dei margini gengivali e livelli della papilla) (Fig. 2 A);

b) Video facciale casual: usato come riferimento per visualizzare il movimento dinamico delle labbra in diverse posizioni della testa;

c) Piattaforma 2D: keynote, PowerPoint, photoshop o applicazioni 2D specifiche.

Diagnosi: (Fig. 2 B)

a) La linea mediana non puo essere spostata a destra;

b) Curva di sorriso inverso;

c) Corone cliniche corte che coinvolgono i denti da 13 a 22;

d) Asimmetria nelle ampiezze mesiodistali.

Fig. 2. (A,B) 2D Smile Design.

Piano di trattamento:

a) Misure preventive per arrestare la perdita di sostanza dei denti mediante la modifica della dieta e la fabbricazione di una protezione notturna;

b) Periodo di monitoraggio per garantire un arresto completo del processo attivo;

c) Una ceratura digitale guidata dal design del sorriso 2D: - per motivare la paziente ed assicurarsi che le sue aspettative siano soddisfatte; - per guidare tutte le fasi cliniche e garantire che il risultato finale sia il piu vicino possibile al wax-up; - per guidare il tecnico di laboratorio durante la fabbricazione dei restauri finali;

d) Ripristinare la sostanza dentale perduta e modificare il sorriso della paziente utilizzando faccette anteriori e table-tops occlusali, secondo un approccio minimamente invasivo;

e) Aumentare la dimensione verticale di occlusione della paziente per creare spazio per i futuri restauri e preservare la struttura dei denti rimanenti; f) Sviluppare uno schema occlusale riorganizzato che stabilisca l'occlusione ideale che comprende: coincidenza della massima posizione intercuspale con relazione centrica, liberta nell'occlusione centrica, guida anteriore.

Fasi cliniche e di laboratorio
Fase 1, Digital wax-up:

Una scansione intraorale (Trios, 3-Shape) era catturata ed inviata al tecnico di laboratorio insieme ad una screenshot del disegno del sorriso 2D, per guidare le posizioni esatte dei denti futuri per la fabbricazione di un wax-up da utilizzare per la motivazione della paziente. Il tecnico di laboratorio importava la foto del disegno del sorriso in 2D e le scansioni intraorali in uno specifico software 3D (Nemocast, Nemotec) che consentiva un allineamento accurato tra foto 2D e scansioni 3D (Fig. 3 A). Dopo aver assicurato il corretto allineamento, le linee tracciate sulla foto 2D che riflettono l'analisi dentofacciale venivano automaticamente sovrapposte al modello 3D garantendo una ceratura accurata e completa (Fig. 3 B). Le forme naturali dei denti erano quindi scelte dalla libreria software contenente la tessitura superficiale per garantire un sorriso dall'aspetto naturale per la paziente (Fig. 3 C). La ceratura digitale veniva quindi fabbricata utilizzando una stampante 3D (Form2, Formlabs) su cui era ricavata una chiave in silicone per garantire la rimozione completa del materiale bisacrilico in eccesso e facilitare il processo di motivazione. Il materiale bisacrilico (Protemp, 3M ESPE) veniva iniettato nell'indice di silicone e applicato intraoralmente senza alcuna preparazione dentale. Venivano quindi presentate alla paziente le foto del viso prima e dopo l’applicazione del wax-up. Tale confronto motivava fortemente la paziente al trattamento e garantiva il consenso per la progettazione estetica e il piano completo proposto (Fig. 4 A,B).

Fig. 3. (A) allineamento del disegno del sorriso 2D alla scansione 3D; (B) sovrapposizione di linee 2D sulla scansione 3D; (C) ceratura digitale utilizzando forme naturali completamente guidate dal disegno preliminare 2D.

Fig. 4. Confronto fra prima (B) e dopo (A) a scopo motivazionale.

Fase 2, Raggiungere la nuova dimensione verticale in relazione centrica:

Tradizionalmente, in questi casi, l’arco facciale viene utilizzato per montare il modello superiore su un articolatore semi-regolabile, e una serie di cere sono prese in relazione centrica per montare il modello inferiore in relazione al modello superiore. Le registrazioni laterali e protrusive vengono quindi prese per regolare la guida condilare e l'angolo del Bennet sull'articolatore, al fine di simulare i movimenti mandibolari, e riprodurli come se fossero nella bocca del paziente. Il perno incisale viene quindi spostato per aumentare la dimensione verticale per garantire spazio sufficiente per i futuri restauri. Viene eseguito un wax-up manuale superiore e inferiore sui modelli che regolano l'occlusione sia statica che dinamica. Viene quindi provato un mock-up funzionale nella bocca del paziente e le regolazioni intraorali vengono quindi trasferite ai restauri finali. Tuttavia, anche se tutte queste registrazioni sono state prese, ci sono ancora alcuni aggiustamenti che devono essere eseguiti nella bocca del paziente, a causa di distorsioni a carico delle impronte e di piccoli errori riportati nei modelli in gesso; inoltre, gli articolatori semi-regolabili non sono in grado di mimare le esatte posizioni e movimenti come nella bocca del paziente, e il trasferimento delle regolazioni intraorali del wax-up funzionale alla ceramica finale non e mai una procedura precisa. Secondo l'opinione dell’autore molte procedure in odontoiatria possono essere semplificate in un modo predicibile e ripetibile usando raziocinio (chiedendo semplicemente a se stessi perche? E quando?) e naturalmente sfruttando le potenzialita delle moderne tecnologia digitali.

Domanda 1. Perché abbiamo bisogno dell’arco facciale?

Risposta 1. Per regolare l'orientamento orizzontale del modello superiore alla faccia usando riferimenti facciali. Per rilevare la linea mediana del viso usando riferimenti facciali (glabella, philtrum, mento). Per mettere in relazione la posizione del modello superiore con i condili.

Domanda 2. Quando è necessario mettere in relazione la posizione del modello superiore con i condili su un articolatore semi-regolabile?

Risposta 2. Quando il perno incisale deve essere spostato per cambiare la dimensione verticale di occlusione. Soluzione 1 e 2: L'orientamento orizzontale e verticale del modello superiore utilizzando riferimenti facciali è già stato raggiunto durante il disegno del sorriso 2D (arco facciale digitale) e correlato alla scansione superiore quando è allineato su software 3D (Fig. 7-10). La nuova dimensione verticale sarà accuratamente scandita nella bocca della paziente nella nuova relazione centrica nel passaggio seguente, quindi alleggerendo la necessità di un record di arco facciale.

Domanda 3. Perché abbiamo bisogno di mettere in relazione i modelli superiore e inferiore con un articolatore semi-regolabile?

Risposta 3. Per poter trasferire le relazioni e i movimenti statici e dinamici dalla bocca della paziente all'articolatore. Soluzione 3: l'articolatore più preciso è la bocca del paziente dato che jigs intraorali possono essere fabbricati e utilizzati per assicurare che la mandibola sia in relazione centrica, l'occlusione dinamica può essere infine facilmente regolata intraoralmente dato che abbiamo oggi a disposizione dispositivi per la rilevazione dell’occlusione (T-scan, Tekscan) assai precisi e che sostituiscono le classiche cartine di registrazione occlusale.

Fase 3, Mock-up funzionale:

Poiche il modello superiore e gia orientato sia orizzontalmente che verticalmente alla foto 2D sul software 3D, la dimensione verticale viene aumentata preliminarmente utilizzando un articolatore digitale per garantire spazio sufficiente per i futuri restauri. In questa nuova dimensione verticale di occlusione veniva progettato un deprogrammatore digitale (jig), che era poi stampato in 3D utilizzando resina trasparente (Fig. 5 A,B,C,D,E). Il jig era aggiustato intraoralmente per garantire un contatto a un punto piu vicino alla linea mediana e utilizzato dalla paziente per 6 ore al giorno, per un periodo di 1-2 settimane. Cio garantiva il rilassamento dei muscoli masticatori e automaticamente portava la mandibola in relazione centrica. Una seconda scansione del morso della paziente veniva quindi registrata garantendo una registrazione accurata della relazione centrica alla nuova dimensione verticale di occlusione. Questa relazione era quindi importata nel software 3D in cui un wax-up digitale inferiore (wax-up funzionale) era progettato in relazione al primo wax-up digitale superiore (Fig. 6). Il wax-up inferiore veniva quindi stampato in 3D e trasferito nella bocca della paziente utilizzando entrambe le chiavi in silicone superiore e inferiore. (Fig. 7 A,B,C). Le interferenze statiche e dinamiche erano facilmente rilevabili utilizzando una carta di articolazione digitale (T-scan, Tekscan) e erano eseguite regolazioni precise sul modello funzionale in quanto il dispositivo rilevava con precisione non solo la posizione delle interferenze ma anche la percentuale di forza nel tempo in quel punto specifico. Cio mostrava l'esatta quantita di regolazioni necessarie (Fig. 8 A,B,C,D), ed il mockup funzionale era quindi scandito.

Fase 4, Preparazione dei denti:

La preparazione dei denti era minimamente invasiva e veniva eseguita utilizzando una guida di preparazione progettata e fabbricata dal laboratorio, con dei limitatori di profondita per garantire risultati prevedibili. Era quindi eseguita la retrazione gengivale con la scansione finale dei denti preparati. (Fig. 9 A,B,C,D,E) La temporizzazione era quindi eseguita utilizzando le stessi chiavi in silicone fabbricate sui wax-up funzionali.

Fase 5, Progettazione e produzione dei Veneers e Table-tops:

La scansione finale e la scansione del mock-up funzionale erano allineate ai wax-ups preliminari su un software CAD (DentalCAD, Exocad) per copiare il progetto estetico originale, la consistenza e le forme naturali e le regolazioni occlusali intraorali apportate al prototipo funzionale. Veneers e table-tops erano fresati utilizzando multi-blocchi (Vita-Emanic HT 1M2, VITA), (Fig. 10 A,B), i restauri fresati erano quindi lucidati, caratterizzati e glasati per dare un aspetto piu naturale. I restauri fresati non venivano ritoccati con fresa poiche erano una copia esatta della ceratura digitale preliminare, e non dovevano perdere la tessitura superficiale e le forme.

Fase 6, Cementazione e aggiustamenti finali:

I denti della paziente erano isolati usando la diga di gomma e veniva eseguito il normale protocollo di cementazione. Il jig occlusale era posizionato nella bocca della paziente per assicurare che la mandibola fosse posizionata in CR e ancora una volta sia l'occlusione statica che quella dinamica erano rilevate usando T-scan.

Conclusioni:

La tecnologia digitale e sempre piu popolare in ambito odontoiatrico, poiche fornisce risultati predicibili oltre che accurati. L'utilizzo della tecnologia digitale in questo caso forniva alla paziente molti vantaggi, assicurandole lo stesso design estetico, forme e consistenza che aveva visto e approvato durante la fase di motivazione. La tecnologia digitale migliorava la comunicazione tra il tecnico di laboratorio e il clinico, e garantiva la minima invasivita del trattamento utilizzando le guide per la preparazione dei denti. Infine, permetteva di procedere attraverso un flusso di lavoro semplificato e ripetibile per la corretta regolazione della funzione (Fig. 11 A,B; Fig. 12 A,B; Fig. 13 A,B,C,D,E,F; Fig. 14 A,B; Fig. 15 A,B; Fig. 16; Fig. 17 A,B,C).