Cosa valutare nell’acquisto di una CBCT odontoiatrica?

Le CBCT odontoiatriche sono un potente strumento diagnostico che in questi anni si è notevolmente diffuso all’interno degli studi dentistici. I vantaggi sono inequivocabili, si stima che circa il 30% delle radiografie bidimensionali (quindi le intraorali e le ortopantomografie) nasconda agli occhi del clinico le evidenze di patologie in atto, e chiunque potrà convenire che si tratta di una percentuale altissima. La spiegazione è semplice: una radiografia bidimensionale è una combinazione delle ombre che i raggi X lasciano su una pellicola dopo aver attraversato l’anatomia del paziente, e non sempre sono in grado di attraversare tutte le strutture, lasciando quindi nell’oscurità dei particolari a volte importanti. Le CBCT invece, offrono la possibilità di vedere ciò che prima non era possibile vedere, e quindi di fare diagnosi precoci nella maggior parte delle branche specialistiche, ampliando lo spettro di utilizzo delle TAC Cone Beam dal tradizionale impiego per scopi implantologici e maxillo-facciali all’endodonzia, parodontologia, gnatologia, ortodonzia fino allo studio delle vie aeree.

Negli anni sono proliferati i modelli disponibili sul mercato, la gamma oggi disponibile è davvero ampia e diventa difficile per l’odontoiatra operare una scelta efficace.

Vediamo quindi quali sono gli errori più comuni che si possono commettere nel momento in cui si decide quale dispositivo inserire nella pratica clinica quotidiana.

Dimensioni e forma dell’area di indagine

I vari modelli di CBCT offrono diverse dimensioni (e forme) dell’area di indagine. Un primo errore da non commettere è quello di dotarsi di uno strumento che non acquisisca l’area che ci interessa vedere, il che può accadere più spesso di quanto si immagini.
Si può ipotizzare che per la normale pratica odontoiatrica la zona di interesse sia rappresentata dalle due arcate dentali, con l’eventuale aggiunta dell’area dei seni paranasali; per chi si occupa anche di ortodonzia, le ulteriori aree utili sono rappresentate dal cranio in visuale laterale o postero-anteriore; infine, chi si occupa di chirurgia maxillo-facciale può avere interesse a visualizzare per intero articolazioni e aree zigomatiche.

Non tutti i dispositivi sul mercato acquisiscono per intero queste aree. D’altro canto diversi dispositivi, invece, vanno ben oltre la zona di interesse, aumentando la dose di radiazioni somministrata al paziente oltre i limiti imposti dalla normativa in materia (di cui tratteremo nel seguito di questo articolo) e producendo immagini di aree non di competenza dell’odontoiatra.

Una buona parte delle CBCT sul mercato offre volumi cilindrici dal diametro di 80 o 90mm. Questi dispositivi sono raramente in grado di acquisire per intero le due arcate dentali, soprattutto nell’area degli ottavi e ancor meno nei casi in cui questi elementi siano malposizionati. Uno studio clinico condotto su un campione di 1020 pazienti ha evidenziato come solo l’1.4% dei pazienti avesse un’anatomia tale da poter essere completamente rappresentata con un volume di dimensione 80x80mm.

Abstract from the doctoral thesis from, Dr. Johannes Krause “Examination of the needed Field of View for imaging 3D-Diagnostic in dent”. 01/01/2013

Ciò comporta che quasi certamente i pazienti sottoposti a un esame radiografico con un dispositivo con FOV (Field of View – campo visivo) 80x80mm non possano essere completamente indagati, con la conseguente probabilità di dover ripetere l’esame o di dover effettuare ulteriori esposizioni sulle aree mancanti. Anche nel caso di dispositivi con diametro 90mm quasi la metà dei pazienti avrebbe lo stesso problema. Per avere una ragionevole certezza di includere tutti gli elementi anatomici nel nostro esame, dovremmo ricorrere a dispositivi con un diametro di almeno 110mm e una altezza di 85mm.

Aree incluse in un diametro di 80mm e aree escluse (in giallo)

Ampliando il diametro dell’indagine si rischia però di incorrere nel problema opposto, ovvero sconfinare dall’area dentale e sottoporre a irraggiamento aree e organi non di interesse odontoiatrico e peraltro molto sensibili ai raggi X quali, ad esempio, il rachide.

Nella figura, una sezione assiale di una CBCT con diametro 110mm nella quale compare il rachide
 

Includere aree non riguardanti l’ambito odontoiatrico introduce diverse problematiche: innanzitutto stiamo irraggiando delle zone al di fuori della nostra competenza, quindi la maggior dose somministrata al paziente non avrebbe una giustificazione, come indicato dai principi di radioprotezione del D. Lgs. 230/95. Secondariamente avremmo delle responsabilità sia legali che etiche e deontologiche sull’analisi delle immagini ottenute e che rappresentano aree al di fuori della nostra competenza clinica. Infine, le zone irraggiate rappresentano comunque un ostacolo all’acquisizione delle arcate dentali, comportando un deterioramento della qualità delle immagini delle arcate dentali rispetto alla possibilità di poterle acquisire senza che le radiazioni debbano attraversare il rachide.

Dose ricevuta dai pazienti

Per una corretta valutazione dei dispositivi CBCT che si vanno ad acquistare è necessario anche comprendere di cosa parliamo quando valutiamo la “dose” ricevuta dai pazienti in seguito agli esami a cui li sottoponiamo.

La misurazione della dose ricevuta dai pazienti è una stima del potenziale danno biologico subito dal paziente a seguito dell’irraggiamento subito, ovvero una misura di probabilità che le cellule irraggiate possano, ad esempio, decorrere in una proliferazione neoplastica. È una misurazione che non può essere effettuata sul singolo paziente ma viene stimata con indagini di laboratorio che utilizzano dei fantocci nei quali vengono inseriti dei rilevatori di radiazioni ionizzanti, con successive valutazioni che prendono in considerazione gli organi che sono stati attraversati dai raggi X e la loro relativa sensibilità e “suscettibilità” alle radiazioni, utilizzando dei coefficienti che variano da organo a organo. Potremmo semplificare il concetto dicendo banalmente che, ad esempio, tiroide e rachide sono maggiormente sensibili ai raggi rispetto alle strutture ossee. La conclusione quindi è che per soddisfare i principi di radioprotezione dobbiamo cercare di interessare meno aree e organi sensibili del paziente nel momento in cui vogliamo ottenere un’immagine clinica.

Un’altra considerazione da fare riguarda il cosiddetto rapporto segnale/rumore, ovvero il rapporto tra informazioni utili e informazioni inutili e dannose nell’immagine. I principi di radioprotezione non ci dicono che dobbiamo usare la minor radiazione possibile sul paziente, ma ci dicono che dobbiamo utilizzare la minor radiazione necessaria a ottenere un’immagine diagnosticamente valida della zona che abbiamo deciso di indagare. Quando scattate una radiografia intraorale certamente utilizzate i parametri del radiografico che vi consentono la migliore qualità, non i parametri più bassi che la centralina consente, perché sapreste di ottenere immagini inutilizzabili, sprecando raggi sul paziente.

Molti dispositivi sul mercato offrono programmi “low-dose” che spesso producono immagini di qualità insufficiente per una lettura valida del risultato. A quel punto il dosaggio speso sul paziente, per quanto basso, risulta completamente ingiustificato perché non ha prodotto un risultato utile. Diventa quindi fondamentale valutare visivamente la qualità delle immagini prodotte dai vari dispositivi, e non limitarsi ai dati tecnici riportati sulle brochure, che hanno ovviamente lo scopo di promuovere la vendita dei singoli prodotti piuttosto che permettere al medico una valutazione obiettiva dei risultati ottenibili con quel modello di CBCT.

Risoluzione VS Qualità delle immagini

In tema di qualità delle immagini, spesso questa viene confusa con parametri numerici quali la potenza del tubo radiogeno, la macchia focale o il materiale con cui viene costruito il sensore oppure la risoluzione delle immagini.

La qualità dell’immagine è un parametro difficilmente quantificabile con dei numeri, è la capacità del dispositivo di fornire al medico tutti i particolari necessari a fare una diagnosi sicura, e può essere valutata solamente dal medico mentre la sta consultando.

La risoluzione del sensore è invece la dimensione del più piccolo dettaglio visibile nell’immagine. Sul mercato si trovano macchine in grado di acquisire immagini con un dettaglio minimo di 120, 100, 80, 70, 68 micron. Ciò che spesso viene ignorato è che la qualità dell’immagine quasi sempre è inversamente proporzionale alla risoluzione. Quindi una sezione di CBCT con un dettaglio di 400micron è molto più “leggibile” agli occhi del medico rispetto a una sezione con dettaglio di 80micron, e questo accade perché maggiore è il dettaglio e maggiore è anche il disturbo creato nell’immagine da metalli, tessuti molli e, in generale, da tutti gli elementi anatomici che in realtà non ci interesserebbe vedere. Di conseguenza non bisogna limitarsi a consultare le brochure per vedere quale dispositivo ha la maggiore risoluzione, perché non è assolutamente detto che quel dispositivo abbia l’immagine di migliore qualità, anzi, i dispositivi che offrono risoluzioni molto elevate e, al tempo stesso, vogliono offrire un’alta qualità diagnostica, per forza di cose devono montare sensori molto sofisticati e utilizzare algoritmi di costruzione dell’immagine molto complessi; dispositivi con queste caratteristiche devono, di conseguenza, collocarsi nelle fasce di prezzo più alte. Un dispositivo a basso costo che offre alte risoluzioni è un ottimo candidato a offrire delle pessime immagini.

Nella figura due sezioni tratte da due indagini CBCT, entrambe con una risoluzione di 80micron. E’ evidente la differenza di qualità delle due immagini

Ultimo aspetto inerente alla qualità delle immagini è la disponibilità di funzioni di rimozione degli artefatti metallici (MAR), che possano ripulire dall’immagine le fastidiose riflessioni dei raggi causate da materiali metallici quali impianti, corone e filler canalari. Non tutti i dispositivi sul mercato offrono efficaci protocolli di ripulitura delle immagini e molti ne sono addirittura sprovvisti.

Utilizzo del software di visualizzazione delle immagini

Un aspetto non secondario è la facilità di utilizzo del software di navigazione. L’odontoiatra deve potersi concentrare sulla gestione del paziente, pertanto ha bisogno di software che siano molto semplici e immediati, e che gli consentano di ottenere dettagli clinici chiari con pochi passaggi. Molti dispositivi sul mercato utilizzano software certamente validi ma di derivazione radiologica, il cui utilizzo diventa molto complesso. Non si dovrebbe mai acquistare una CBCT senza essersi fatti un’idea chiara del funzionamento del software di navigazione, valutando se siamo in grado o meno di utilizzarlo con facilità e soprattutto valutando quale tipo di supporto formativo possiamo avere a disposizione. È importante inoltre poter ricevere supporto direttamente in studio, dato che molte delle problematiche legate all’acquisizione delle immagini derivano dall’analisi dei singoli pazienti con conseguente scelta del volume da acquisire e dai parametri da utilizzare, e dalla capacità di posizionare il paziente correttamente prima di acquisire delle immagini radiologiche.

Integrazione con impronta ottica e sistemi CAD/CAM

L’ultimo capitolo che affrontiamo è la valutazione di come la nostra nuova CBCT potrà integrarsi con gli altri dispositivi digitali che troviamo sul mercato, primi tra tutti i sistemi intraorali di acquisizione dell’impronta e anche i sistemi CAD/CAM che ci permettano di unire tutte le informazioni per ottenere una rappresentazione completamente digitale della bocca del paziente e procedere a una serie di valutazioni e realizzazioni di manufatti protesici. La nostra CBCT deve essere in grado di esportare e importare informazioni liberamente, a prescindere dalla marca degli altri dispositivi. Dobbiamo quindi poterci accertare di essere in grado di poter associare la nostra CBCT a un’impronta ottica delle arcate, poter fare delle simulazioni implantari che ci possano portare a disegnare e realizzare delle dime chirurgiche o dei manufatti protesici, con la collaborazione del nostro tecnico oppure direttamente in Studio.

Una fase del processo di pianificazione implantare che coinvolge una CBCT, un’impronta ottica dell’arcata superiore e delle librerie implantari con l’obiettivo di disegnare e realizzare una dima per la chirurgia guidata

Il VistaVox S

La Dürr Dental ha prodotto una CBCT di stampo prettamente odontoiatrico, con un volume anatomico di diametro 130mm e altezza 85mm che possa garantire l’acquisizione di entrambe le arcate dentali, dei seni paranasali ed eventualmente dotata di cefalostato per esecuzione delle teleradiografie di cranio e carpo.

Il volume anatomico esclude dall’indagine il rachide. Studi condotti dall’Università di Friburgo evidenziano come questa soluzione induca una riduzione della dose ricevuta di oltre il 50% rispetto a un dispositivo con un diametro di 110mm e forma circolare.

Evitare l’irraggiamento del rachide riduce drasticamente la dose subita dal paziente

È in grado di acquisire volumi di diametro 50mm ad una risoluzione di 80micron ad altissima definizione, ideali per l’utilizzo in endodonzia complessa.

Il software è lo stesso che viene da anni utilizzato per i sistemi di acquisizione di radiografie ai fosfori VistaScan. È esplicitamente pensato per l’utilizzo da parte dell’odontoiatra ed è semplice e immediato.

Oltre all’assistenza telefonica e online, si è scelto di offrire tutta la formazione all’utilizzo del dispositivo e tutto il supporto post-installazione direttamente presso lo Studio Dentistico del cliente, in considerazione del fatto che l’apprendimento all’utilizzo delle CBCT è un processo che si sviluppa nel tempo e non può esaurirsi nell’arco di poche ore o pochi giorni di formazione.

Il software di navigazione permette di esportare dati verso qualsiasi altro programma di consultazione o progettazione chirurgico/protesica ed è eventualmente dotato di un modulo su base Exocad che permette di fare pianificazione implantare e progettazione di dime chirurgiche in totale autonomia.