Articolo a cura dell'Odt. Pasquale Casaburo, Socio Attivo dell'AIOP - Accademia Italiana di Odontoiatria Protesica
La società odierna vive un periodo di grandi cambiamenti a seguito dello sviluppo tecnologico e anche il nostro settore è in piena trasformazione; le nuove tecnologie digitali hanno cambiato molto il nostro modo di lavorare e tante cose ancora cambieranno. Ogni team protesico quando è chiamato a svolgere un lavoro ha il dubbio se lavorare con metodiche tradizionali oppure digitali. Le metodiche tradizionali sono senz’altro sinonimo di estetica, individualità e creatività, come dire che un bravo odontotecnico riesce ancora a fare la differenza. La tecnologia CAD CAM produce lavori più standardizzati, però nello stesso tempo è più affidabile, riproducibile e meno operatore-dipendente.
Allo stato dell’arte ci sono alcuni passaggi in cui si prediligono le metodiche tradizionali, altri invece la tecnologia CAD CAM.
Nell’articolo si suggerisce un protocollo nel quale si combinano entrambi i metodi finalizzati alla realizzazione di un caso clinico di Toronto bridge su impianti.
Caso clinico
Il caso è di un paziente di anni sessantacinque che presenta problemi di mobilità ed è già portatore nell’arcata superiore di una protesi su impianti in metallo con denti in resina del commercio e di una protesi fissa in metallo ceramica nell’arcata inferiore. Il paziente si sottopone all’attenzione clinica in quando non contento della sua protesi superiore, in particolare lamenta che i denti si vedono poco e che gli stessi si staccano in continuazione dalla struttura metallica.
Il tutto è amplificato nel fatto di essere un assiduo suonatore di armonica da bocca. L’osservazione clinica e dei modelli evidenzia una forte usura della parte acrilica e la successiva perdita di dimensione verticale. Inoltre nell’arcata inferiore il paziente presentava un restauro unito di dieci elementi e l’assenza dei molari, tuttavia comunicava una buona efficienza masticatoria e della gestione del mantenimento igienico domiciliare. Dopo queste premesse il team protesico ha deciso di realizzare in questo paziente una nuova Toronto in metallo con denti anatomici in disilicato di litio a una nuova dimensione verticale di occlusione. Per venire incontro ai problemi di mobilità causati dalla salute cagionevole del paziente, siamo ricorsi a un protocollo individuale al fine di ridurre il più possibile le prove cliniche.
Per iniziare è stato eseguito il montaggio dei modelli master in articolatore attraverso l’arco facciale e una cera in relazione centrica alla nuova dimensione verticale aumentata.
Allo stesso modo sono stati gessati i modelli di situazione, grazie ai quali è stato possibile registrare il decorso dei tragitti occlusali e trasferire il tutto in una guida incisale individuale dell’articolatore.
A questo punto siamo pronti a realizzare il progetto protesico. Data la complessità del caso e considerando la natura analogica delle impronte, abbiamo deciso di realizzare anche il progetto in modo tradizionale. Con la ceratura abbiamo ricreato la stabilità occlusale tra le arcate, mentre dal punto di vista estetico abbiamo cercato di soddisfare tutti quei principi estetici generali che rendono un sorriso armonico con le labbra e con il volto.
Il progetto tecnico è la replica precisa in cera del manufatto che andremo a realizzare, quindi tanta attenzione è stata dedicata nel conformare la parte basale del futuro restauro al fine di favorire il successivo mantenimento igienico. Con il progetto tecnico si controllano gli spessori dei materiali, si valuta il progetto clinico e si analizzano i rischi nell’utilizzare un materiale piuttosto che un altro.
A questo punto la cera è stata fresata in modo da ricavare lo spazio necessario per accogliere le future corone in di-silicato di litio, le quali a loro volta saranno incollate su pseudo monconi/pilastri di proposito realizzati. I passaggi successivi sono gestiti con metodiche digitali. Con lo scanner da laboratorio acquisiamo il nostro progetto e la posizione esatta degli impianti del modello. Con il programma di modellazione controlliamo ancora una volta la congruità degli spessori e apportiamo le modifiche necessarie. Ad esempio per sottrazione in modo semplice e veloce ricaviamo lo spazio per la parte di estetica rosa. Un’altra grande possibilità che offre il software è la possibilità di compensare la sfavorevole inclinazione dei canali delle viti. In questo modo per mezzo di fori inclinati e viti cardaniche è possibile spostare la posizione dell’ingresso delle viti e collocarle in posizione più comoda ed estetica.
Una volta terminato si spedisce il progetto sotto forma di file direttamente al centro di frenaggio che con tecnica CAM e fresando dal pieno, realizzerà la nostra Toronto in metallo cromo-cobalto. La struttura metallica realizzata ha delle caratteristiche notevoli in termini di qualità fisico-meccaniche e di precisione. Caratteristiche che potrebbero essere in qualche modo violate da successivi trattamenti invasivi da parte nostra. Questo è il motivo principale per cui evitiamo di mettere nel forno da ceramica le strutture metalliche così realizzate. Giunta la struttura in laboratorio controlliamo la passivazione delle viti sul modello e lucidiamo i monconi. Per ridurre il più possibile le prove cliniche e per ottimizzare le stesse e nel giorno della prova inviamo oltre la struttura metallica anche progetto stampato. Il clinico una volta verificato la passivazione della struttura farà una prova estetica-funzionale e all’occorrenza farà le dovute correzioni, consentendo di andare a terminare direttamente il restauro e superando le prove intermedie.
Dopo la verifica clinica si esegue il rimontaggio dei modelli in articolatore. A questo punto possiamo continuare con procedure analogiche oppure digitali. Per quanto ci riguarda la scelta sul come dipende dal materiale estetico con cui si vogliono realizzare le corone.
Il di-silicato di litio può essere lavorato nella forma fresata oppure pressata. A oggi preferiamo lavorare nella forma pressata perché ci consente maggiore performance dal punto di vista della resistenza e dell’individualità del manufatto. In questo caso il progetto in cera è stato trasformato in di-silicato di litio con la metodica della fusione a cera persa. Per ridurre le zone di passaggio e conferire maggiore resistenza i restauri sono progettati a gruppi di tre elementi. Come da protocollo i restauri sono sabbiati, rifiniti e poi lucidati con apposite punte in materiale gommoso. Prima di pitturarli si controllano i volumi, si realizza la macro tessitura e si controllano i punti di contatto in occlusione.
Al fine di avere maggiore rifrazione della luce nella superfice labiale è stata fatta una leggera riduzione per dare spazio a una micro stratificazione di ceramica feldspatica.
Per pitturare i restauri si utilizzano vernici vetrose. Come prima cosa si applicano sottili contrasti vestibolari, mentre sulle superfici monolitiche si caratterizza in modo più deciso. Come detto per migliorare la rifrazione della luce delle superfici vestibolari si stratificano dentine e vari smalti di ceramica feldspatica. Mezzo millimetro di strato garantisce una buona profondità dei restauri. Segue come da protocollo una leggera rifinitura della superfice e la lucidatura di tutti gli elementi, prima in forno e poi manualmente con spazzole e pasta diamantata. Prima di incollare le corone, la struttura metallica sarà completamente dorata tramite un processo galvanico. Lavorando con sovrastrutture traslucide, il colore caldo dell’oro rappresenta un indubbio vantaggio. Si evitano in questo modo gli opachi, le interfacce sono molto più lineari e le corone una volta incollate appariranno molto vitali. Le corone sono incollate alla struttura a gruppi di tre elementi con cemento resinoso al fine di escludere la possibilità di errori di posizione. Cosa importante è lo spessore delle corone di di-silicato che non deve essere minore di due millimetri per garantire la giusta resistenza delle corone stesse. Una volta completato l’assemblaggio dei denti e ultimato i controlli occlusali, non resta che completare lo scudo anteriore in composito.
Come per i denti anche per riprodurre il tessuto occorre possedere uno schema di stratificazione elaborato. Un buon sistema di composito consente l’applicazione di masse già calibrate e di facile utilizzo. Come da protocollo anche il composito è stato rifinito e lucidato a specchio.
Nell’ultima sessione operativa il clinico avvita la Toronto sugli impianti, controlla l’occlusione, le guide funzionali e gli spazi per la corretta igiene. Con estrema soddisfazione di tutto il team siamo riusciti con poche sedute a soddisfare le richieste del paziente.
La Toronto così realizzata grazie alla scelta mirata dei materiali riesce a soddisfare le richieste anche più esigenti in termini di estetica e di resistenza. Il supporto digitale rende meno stressante e più controllabile alcune fasi di lavoro oggettivamente complesse, mentre la personalizzazione dei casi che si sottopongono alla nostra attenzione è garantita da alcune fasi di produzione gestite ancora con procedure analogiche.
