INTRODUZIONE

Nello scorso numero di DentalTech di maggio, avevamo presentato un caso clinico di impianti inseriti in mandibola, attraverso una nuova metodica (Hypnoguide) con dime personalizzate e laser sinterizzate in titanio. Come promesso, presentiamo ora lo sviluppo protesico dello stesso caso, con l’intero workflow dalla scansione intraorale sino alla consegna di restauri provvisori e definitivi. Si tratta della finalizzazione del caso in mandibola; in uno dei prossimi numeri, proporremo invece la riabilitazione implantare e protesica realizzata nello stesso paziente, nell’arcata superiore. In questo caso, si è optato per una riabilitazione con restauri monolitici in zirconia traslucente, sia sui denti naturali che sugli impianti. L’approccio seguito è stato quello del #Fulldigitalworkflow, attraverso un protocollo #Modelfree. Naturalmente, questo approccio è semplicemente uno di quelli possibili: la stampa dei modelli 3D è spesso indicata, e rappresenta un valido sostegno per l’odontotecnico. Ciò non toglie che oggi sia possibile procedere anche interamente in digitale, senza fornire all’odontotecnico alcun modello fisico.

IL CASO CLINICO

Il presente caso rappresenta lo sviluppo protesico di quanto presentato nel numero di maggio 2021 di DentalTech. A due mesi dall’inserimento degli impianti (Figure 1,2), il paziente si sottoponeva a scansione intraorale (CS 3700®, Carestream Dental, USA).

Fig. 1. Scansione intraorale con CS 3700® (Carestream). (A) La guarigione a 2 mesi dall’inserimento degli impianti, emimandibola di destra; (B) gli abutments di guarigione nell’emimandibola sinistra; (C) gli scanbodies avvitati a destra; (D) gli scanbodies avvitati a sinistra.

Fig. 2. Scansione intraorale con CS 3700® (Carestream). (A) Arcata antagonista; (B) arcata master con i collari mucosi evidenziati; (C, D) il modello master con gli scanbodies
avvitati.

La scansione per gli impianti prevedeva prima la cattura dell’arcata antagonista, quindi quella dell’arcata master (dove ci sono le fixtures) e dei collari mucosi, dopo la rimozione degli abutments di guarigione, infine la cattura del bite (registro di occlusione), sia a destra che a sinistra. Dopo attenta verifica della bontà del registro di occlusione, si procedeva ad evidenziare l’area dei collari mucosi e si avvitavano gli scanbodies. In questo caso, gli impianti (Anyridge®, Megagen, Sud Corea) prevedevano l’avvitamento di scanbodies alti 13 mm. È’ essenziale essere certi della posizioni degli scanbodies, e dell’accoppiamento degli esagoni; in caso di dubbi, è meglio verificare attraverso rx il corretto inserimento degli scanabutments nelle fixtures. I files STL derivati dalla scansione intraorale erano inviati all’odontotecnico che modellava in CAD (Valletta®, Exocad, Germania) un restauro provvisorio prelimato, da adattare sui monconi naturali del gruppo frontale, ed i monconi definitivi individuali da avvitare sugli impianti, con i relativi restauri provvisori (Figura 3).

Fig. 3. Modellazione CAD (Exocad®) dei monconi ibridi individuali e dei restauri provvisori su impianti. (A) Monconi e provvisori di destra; (B) monconi e provvisori di sinistra.

L’impiego di monconi ibridi individuali costituiti da un tibase in titanio fornito dall’azienda, sul quale è cementato extraoralmente un abutment individuale modellato in CAD e fresato in zirconia, presenta degli indubbi vantaggi rispetto alla classica alternativa della sovrastruttura avvitata. In primo luogo, l’interfaccia con i tessuti molli è gestita attraverso la zirconia, già dalla prima provvisorizzazione: ciò permette una migliore guarigione dei tessuti con la formazione di un sigillo biologico adeguato, rispetto a quanto si possa ottenere laddove all’emergenza siano presenti resine o PMMA. In secondo luogo, il moncone ibrido individuale in titanio/zirconia permette di gestire l’emergenza anatomicamente meglio di quanto non consenta la modellazione di una sovrastruttura avvitata, a livello di volumi. Terzo ed ultimo aspetto da non trascurare, il moncone ibrido individuale è avvitato in modo definitivo sull’impianto, e non viene più rimosso. Ciò permette di non danneggiare il legame con i tessuti molli che si è costituito, al momento della sostituzione del restauro provvisorio con quello definitivo. Ciò non avviene nel caso di sovrastruttura avvitata, laddove la rimozione del provvisorio e la sua sostituzione con il definitivo determina l’inevitabile perdita di qualsivoglia sigillo mucoso. Questi vantaggi sono importanti, e sono una buona ragione per percorrere una strada tecnicamente più difficile, come quella del moncone individuale che rappresenta un’interfaccia in più da gestire in CAD. È necessaria precisione con un rigoroso controllo delle fasi, ma il risultato clinico nel medio e lungo periodo è garantito. Dopo avere prodotto per fresatura i restauri provvisori in PMMA ed i monconi ibridi in zirconia, grazie ad un eccezionale e potente fresatore a 5 assi (DWX-52D®, DGSHAPE a Roland Company, Giappone), gli stessi abutments venivano sinterizzati e cementati extraoralmente su base da incollaggio in titanio, in laboratorio. I restauri erano quindi pronti per la consegna. Durante il secondo appuntamento in studio, si procedeva quindi alla provvisorizzazione, ovvero all’applicazione del provvisorio prelimatura nel gruppo anteriore, opportunamente modellato in CAD dopo la preparazione dei denti, e naturalmente all’avvitamento dei monconi ibridi individuali sugli impianti, con la cementazione dei provvisori al di sopra di essi (Figura 4).

Fig. 4. Applicazione dei restauri provvisori su impianti. (A) I monconi in zirconia di destra; (B) i restauri provvisori di destra; (C) i monconi in zirconia di sinistra;
(D) i restauri provvisori di sinistra.

Contestualmente, veniva catturata l’impronta definitiva con la tecnica del doppio filo, atta ad evidenziare bene i margini della preparazione protesica, sempre con lo stesso scanner intraorale. Tale impronta era catturata anche con i provvisori su impianti già cementati, per dare un riferimento occlusale certo, basato sullo studio iniziale del caso che prevedeva un discreto rialzo in masticazione (in questo caso, il paziente richiedeva che l’arcata superiore fosse affrontata in un secondo momento, dopo avere terminato la riabilitazione completa dell’arcata inferiore) (Figura 5).

Fig. 5. Applicazione dei provvisori e scansione definitiva dei monconi naturali. (A) I monconi implantari e naturali; (B) i monconi naturali vengono scanditi con i provvisori su impianti in situ; (C) i monconi naturali con i margini correttamente visibili; (D) restauri provvisori applicati.

È importante in questa fase sfruttare tutti i tools a disposizione con lo scanner intraorale. Veniva quindi catturata anche una scansione, già allineata sulla precedente, con il restauro provvisorio anteriore in situ, già adattato e funzionalizzato (Figura 6).

Fig. 6. Particolare dell’ultima scansione intraorale. (A) La scansione deve comprendere anche il provvisorio funzionalizzato; (B) le arcate in occlusione; (C) file STL del
modello master; (D) file PLY del modello master.

Questa scansione è utile all’odontotecnico, per avere dei limiti anatomico-funzionali entro i quali modellare l’anatomia dei futuri restauri definitivi. L’odontotecnicoquindi poteva modellare i restauri definitivi su moncone naturale, come corone singole monolitiche in zirconia traslucente (Figura 7).

Fig. 7. Modellazione CAD delle corone monolitiche anteriori. (A) L’odontotecnico individua i margini di chiusura; (B) il disegno del margine; (C) definizione degli spazi
cemento e dei monconi e bordi di chiusura; (D) visione dall’alto.

Al tempo stesso, era in grado di modellare già i restauri definitivi su impianti, senza la necessità di dover ricorrere ad ulteriori scansioni. La possibilità di controllare in 3D gli spessori dei restauri monolitici rappresenta uno dei grandi vantaggi della modellazione in CAD (Figura 8).

Fig. 8. Valutazione degli spessori dei restauri monolitici in CAD. (A) Visione frontale; (B) visione linguale; (C) visione dall’alto.

Dal momento che il protocollo prevedeva un processo model-free, si riteneva opportuno controllare le chiusure marginali, l’adattamento approssimale ed i contatti occlusali delle forme dei futuri restauri definitivi, impiegando delle repliche fresate a 5 assi. Il software di CAM impiegato per la fresatura (Millbox®, CIMsystem, Italia) (Figure 9,10) era sempre lo stesso, e permetteva di lavorare in modo predicibile e semplice, garantendo assoluta qualità.

Fig. 9. Software di CAM (Millbox®). (A,B,C,D) Il software Millbox® è uno straordinario strumento e facilita incredibilmente il nesting ed il lavoro dell’odontotecnico,
garantendo assoluta affidabilità e qualità.

Fig. 10. Fresatura delle repliche delle forme definitive. (A) Il software suggerisce gli utensili da impiegare; (B) il disco al termine della fresatura delle repliche;
(C,D) le repliche in situ.

Verificate le chiusure marginali, e la qualità dei contatti interprossimali e occlusali, era possibile chiudere il caso con la finalizzazione in zirconia monolitica traslucente. La cementazione era curata nel dettaglio, ed il caso era completato (Figura 11) con piena soddisfazione del paziente e dell’operatore.

Fig. 11. I restauri monolitici in zirconia traslucente cementati sui monconi naturali e sugli impianti. (A) Visione frontale; (B) visione dall’alto; (C) i restauri su impianti a destra;
(D) i restauri su impianti a sinistra.

Pubblicato su Infodent Novembre 2021 - Rubrica Dental Tech