PRESENTAZIONE DEL CASO

Il paziente, maschio, in buone condizioni di salute generale, non fumatore e senza patologie degne di nota si presentava alla nostra attenzione con la richiesta di risolvere una situazione di discomfort legata alla protesi mobile totale nell’arcata superiore, instabile a causa di una estrema atrofia del mascellare esito di asportazione di implantologia sottoperiostea. La richiesta del Paziente era una protesi fissa su impianti per l’arcata superiore, come già presente nell’arcata inferiore. L’esame obiettivo e la visione degli esami radiografici preliminari evidenziavano un mascellare superiore edentulo, gravemente atrofico, con deficit sia verticale che trasversale, da classificare come VI classe di Cawood e Howell. Anamnesticamente e radiologicamente nessun riscontro di pregresse patologie sinusali. La conformazione del volto appariva compatibile con ossa malari ben rappresentate. In previsione di riabilitazione implantoprotesica con impianti zigomatici il Paziente veniva avviato ad ulteriori e più approfonditi accertamenti. 

ACCERTAMENTI PRE-OPERATORI

La protesi totale superiore del paziente risultava essere congrua dal punto di vista biomeccanico, della dimensione verticale e del supporto ai tessuti molli del volto secondo i criteri di una protesi mobile e presentava una discreta stabilità statica. Veniva quindi modificata aggiungendo delle sfere di guttaperca radiopache, che potessero fungere da punti di repere durante l’esecuzione della nuova CBCT, necessaria per programmare correttamente il posizionamento degli impianti e la relativa emergenza protesica adeguata, nel rispetto della componente ossea. Essendo il caso particolarmente complesso, ed avendo concordato con il Paziente una procedura di carico immediato, il caso è stato affrontato con procedura guidata utilizzando il sistema chirurgico Noris EZgoma® unito a progettazione protesica digitale OVP (OcclusoVerticalPreservation). Il Paziente acquisiva una nuova CBCT pre-operatoria ad alta risoluzione, con la protesi totale rimovibile superiore in sede. Per una adeguata precisione il field-ofview (FOV) in tali casi deve necessariamente contenere il terzo medio ed il terzo inferiore del volto, estendendosi quindi dalla parte alta delle orbite fino al margine inferiore della mandibola, comprendendo i tessuti molli (sezioni di spessore inferiore a 0.4 mm). Con il mascellare superiore, la protesi totale e l’antagonista scansionati in un’unica soluzione, i files DICOM delle due arcate sovrapposti ed utilizzando fotografie extra-orali del volto, si è prodotto un modello master digitale che comprendesse mascellare, mandibola, progetto dentale e tessuti molli. Il caso veniva ritenuto idoneo per una riabilitazione implantoprotesica fissa sfruttando il posizionamento di impianti zigomatici QUAD,1 pterigoideo a destra ed 1 impianto nella spina nasale (posizionato a mano libera in caso di adeguata stabilità verificata intraoperatoriamente). Utilizzando il software Noris EZgoma® è stata definita la posizione degli impianti, la conseguente lunghezza, ed i monconi angolati da avvitare per ottenere una corretta emergenza protesica, in accordo con il progetto precedentemente elaborato. Successivamente alla validazione della progettazione da parte del chirurgo operatore, sono state prodotte mediante lasersintesi le guide chirurgiche, insieme con la protesi provvisoria dotata di strutture di sostegno da avvitare all’osso. Ciò secondo una procedura che permettesse di conservare la dimensione verticale prevista e l’occlusione durante il carico immediato (OcclusoVerticalPreservation) (Fig. 1).

Fig. 1. Visione tridimensionale della progettazione del caso: sono stati posizionati quattro impianti zigomatici ed 1 impianto pterigoideo a supporto di una protesi provvisoria Toronto Bridge,
più un eventuale impianto a mano libera nella spina nasale.

La protesi veniva progettata digitalmente ed era stampata in 3D. Questa procedura prevedeva che la protesi Toronto provvisoria da consegnare al paziente avesse dei braccetti ad appoggio osseo con fori corrispondenti esattamente a quelli eseguiti per stabilizzare le guide chirurgiche (Fig. 2).

Fig. 2. Visione frontale ed occlusale della protesi Toronto provvisoria del paziente eseguita secondo la tecnica OVP per riportare con estrema precisione in fase chirurgica la dimensione verticale decisa in fase pre-operatoria. Il carico immediato non è stato previsto per l’impianto pterigoideo.

In questo modo il clinico era in grado di fissare la protesi con estrema precisione, solo ed esclusivamente nella sede che era stata progettata in fase pre-operatoria. La dimensione verticale decisa in fase progettuale era conservata con precisione assoluta, senza la necessità di una verifica occlusale intraoperatoria. Nella protesi erano presenti dei fori perpendicolari al piano occlusale, corrispondenti alle emergenze dei monconi implantari, necessari per l’al loggiamento passivo e la successiva cementazione degli abutments provvisori. INTERVENTO Preoperatoriamente sono stati eseguiti tutti gli accertamenti ematochimici e cardiologici routinari. Dato il pregresso e le difficoltà previste dovute allo stato cicatriziale delle mucose ed alla grave atrofia, l’intervento chirurgico è stato eseguito in anestesia generale. All’induzione è stata somministrata una dose di Amoxicillina clavulanato, terapia che il Paziente ha continuato per ulteriori 5 giorni per os. Dopo infiltrazione di anestetico locale con vasocostrittore si procedeva all’incisione mucosa crestale. Il lembo mucoperiosteo si estendeva da zona 16 a 26 con rilasci bilaterali posteriori. Questo lembo non differisce dal lembo che si esegue solitamente per la chirurgia zigomatica a mano libera. Una volta scollati i tessuti molli e scheletrizzato il mascellare bilateralmente, evidenziando i punti critici di possibili traumi neurologici (emergenze dei nn infraorbitari) la guida implantare ad appoggio osseo è stata posizionata e fissata in sede tramite 3 viti di osteosintesi per lato (Fig. 3,4).

Fig. 3. La dima chirurgica EZgoma® stampata e posizionata sul modellino stereolitografico 3D del mascellare del paziente per controllare il perfetto fitting.

Fig. 4. Fase chirurgica: si può osservare la dima chirurgica EZgoma® ad appoggio osseo fissata con tre viti di osteosintesi.

La preparazione della sede ed il posizionamento degli impianti è avvenuto utilizzando la sequenza delle frese fornite nel kit per la chirurgia guidata zigomatica e pterigoidea Noris Medical. La procedura permette che gli impianti e le componenti protesiche siano inserite mantenendo la dima chirurgica in sede (Fig. 5,6).

Fig. 5. Impianti zigomatici e impianto pterigoideo inseriti con i MUA in posizione prima della rimozione della guida chirurgica.

Fig. 6. Impianti zigomatici e impianto pterigoideo in sede dopo la rimozione della guida chirurgica.

A lembo ancora aperto, e quindi prima di suturare, si avvitavano ad ogni MUA gli abutments provvisori in titanio per eseguire il carico protesico. La protesi Toronto provvisoria è stata posizionata passivamente e bloccata con viti da osteosintesi mediante i braccetti di utilità nei fori della dima chirurgica (Fig. 7,8).

Fig. 7. Immagine intraoperatoria del posizionamento passivo della protesi Toronto bridge provvisoria avvitata con i braccetti di utilità. La protesi viene quindi cementata passivamente agli
abutments provvisori, per poi essere rifinita e consegnata al paziente.

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Fig. 8. Sovrapposizione del progetto digitale con il carico effettuato in sala operatoria. È evidente la perfetta congruenza 5 della pianificazione protesica.

Dopo la cementazione passiva degli abutments la protesi Toronto provvisoria è stata rimossa per essere rifinita, e i braccetti di supporto sono stati eliminati. Per la sutura del lembo è stato utilizzato un filo di materiale intrecciato a lento riassorbimento (ac poliglicolico). La protesi rifinita è stata consegnata al paziente alcune ore dopo il risveglio (Fig. 9).

Fig. 9. Volto del paziente a 7 giorni dall’intervento con la protesi provvisoria in sede. La dimensione verticale decisa in fase progettuale preoperatoria viene conservata e riprodotta con
precisione.

DECORSO POST-OPERATORIO

Il decorso post operatorio è stato regolare. La rimozione delle suture veniva effettuata in settima giornata. Dopo 6 mesi di carico è stata confezionata e consegnata la protesi definitiva con tecnica full digital (Fig. 10,11,12).

Fig. 10. Radiografia ortopanoramica di controllo eseguita dopo aver consegnato la protesi Toronto Bridge definitiva al paziente.

Fig. 11. Protesi Toronto Bridge definitiva preparata con tecnica full digital.

Fig. 12. Carico eseguito a 6 mesi dall’intervento con protesi Toronto Bridge definitiva in sede.

RINGRAZIAMENTI

Gli autori desiderano ringraziare l’Ing. Matteo Bonacina e l’Odt. Fabio Marchiori (V07 Smart Innovation Lab) per il supporto nella progettazione del caso, oltre che il Dr. Fadi Obeid di Noris Medical. 

Pubblicato su Infodent Aprile 2022 - Rubrica Dental Tech