INTRODUZIONE

Vediamo di seguito un caso clinico semplice, ovvero una corona singola su impianto, risolta in due sole sedute grazie all’impiego di: 1 scansione intraorale (iTero Element 5D Plus, Align Technology) (Fig. 1-3); 2 modellazione CAD (Galway®, exocad™) (Fig. 4,5); 3 stampa 3D (DFAB®, DWS) di corona in ceramica ibrida (Irix Max®, DWS) (Fig. 6,7); 4 fresatura a 5 assi (DWX-52D®, DGSHAPE) di moncone individualizzato in zirconia da incollare su base in titanio (AbutmentCompatibili.com, IPD ProCam) e stampa 3D di modelli (XFAB 3500PD®, DWS) implantari secondo il concetto IPD ProCam (Fig. 8); 5 consegna del restauro in ceramica ibrida cementato su moncone individualizzato in zirconia (Fig. 9). Nello specifico, si tratta di una corona singola su impianto (Anyridge®, Megagen) in mandibola posteriore.

IL CASO CLINICO

La fase protesica comincia con scansione intraorale, catturata con potente scanner (iTero Element™ 5D Plus, Align Technology). La sequenza di scansione prevede la cattura dell’emiarcata del modello master con il collare mucoso in evidenza (dopo rimozione dell’healing abutment), quindi dell’emiarcata antagonista, e di 1-2 bites. Successivamente, è possibile avvitare lo scanbody (AbutmentCompatibili.com, IPD ProCam) sull’impianto, e viene catturata una scansione del solo abutment di scansione in altissima risoluzione. Il software richiede in questa fase di segnalare, attraverso un punto verde, la testa dello scanbody: ciò al fine di ottimizzare la porzione di scansione realmente in HD. Infine, il processo di scansione e completato dalla cattura dell’intera emiarcata master, con lo scanbody in posizione. Le caratteristiche che fanno di iTero Element™ 5D Plus una macchina straordinaria in protesi su dente naturale ed impianto sono fondamentalmente 6:

1 Accuratezza elevatissima, come dimostrato in un recente studio(1), che ha mostrato come questo scanner possa essere considerato una soluzione ideale anche per la cattura di impronta ottica per realizzazione di arcata completa o full arch (errore globale in nurbs/ nurbs < 20 micrometri in arcata). L’elevata accuratezza è determinata dalla tecnologia di acquisizione e dagli algoritmi proprietari della macchina, per la ricostruzione della superficie dell’oggetto scandito, ma anche dalle dimensioni del puntale, con uno specchio grande in grado di ridurre l’errore da stitching;

2 Cattura del bite estremamente affidabile. Molti scanner non sono in grado di catturare o rappresentare l’occlusione in maniera predicibile. Ciò rappresenta un problema poichè può dare luogo a precontatti al momento della consegna dei restauri, con difficoltà per l’odontotecnico nella modellazione e per l’odontoiatra alla consegna. Il bite catturato da iTero Element™ 5D Plus è assolutamente preciso, esattamente come in bocca, grazie ad un software avanzato che è in grado di gestire molto bene questa fase complessa della scansione;

3 Risoluzione adattativa. iTero Element™ 5D Plus e una delle poche macchine in commercio dotate di risoluzione adattativa: e cioè in grado di creare un contrasto tra aree ad altissima densità di triangoli (per esempio, in corrispondenza dello scanbody da catturare, o del moncone di dente naturale e quindi del margine di preparazione) ed aree a densità medio/alta. Questo permette di visualizzare e riprodurre al meglio le aree critiche per la scansione: lo scanbody implantare appunto o, ancor più importante, il moncone naturale con la linea di margine in evidenza. Un recente studio (2) ha mostrato come la nitidezza della linea del margine della preparazione protesica sia fortemente correlata alla risoluzione di acquisizione, ed appunto al contrasto tra aree con elevata densità di triangoli ed aree a densità inferiore. In questo senso, iTero Element™ 5D Plus e uno dei due soli scanner attualmente in commercio a garantire la cattura di una scansione con risoluzione adattativa. Questo è un importante vantaggio nel flusso di lavoro protesico, perchè riduce potenziali errori nel CAD;

4 Puntali monouso che garantiscono altissima qualità di scansione. Nella maggior parte degli altri sistemi in commercio, i puntali sono in plastica e contengono lo specchio che serve alla cattura delle immagini. Tali puntali tendono ad essere riutilizzati più volte, per via del costo, ma la sterilizzazione e/o disinfezione li danneggia, rendendo più difficile ottenere una scansione di qualità. Con iTero Element™ 5D Plus i puntali sono monouso e non contengono lo specchio: servono solo ad isolare e proteggere lo specchio, che è nel corpo macchina. Sono morbidi, perciò possono essere appoggiati ai denti del paziente senza creare alcun disagio, ed essendo monouso garantiscono la qualità dello scansione, poiché lo specchio e nel corpo macchina, e non sul puntale;

5 Tecnologia per la visualizzazione di carie anche interprossimali (NIRI)(3) utile naturalmente nella sola scansione di denti naturali;

6 Comunicazione diretta con la principale piattaforma di CAD in commercio (Galway®, exocad™), che appartiene alla stessa società produttrice dello scanner (Align Technology). Completata la scansione, si lancia il perfezionamento della stessa, al termine del quale e possibile perfezionare ulteriormente, attraverso semplici ed intuitivi tools a disposizione nel software, la risoluzione adattativa. Quindi, la scansione e automaticamente inviata attraverso il portale MyItero® al laboratorio certificato, che puo immediatamente visualizzare i files. L’integrazione con exocad™ e certamente un punto a favore di questo scanner, che con il software di CAD costituisce oggi una piattaforma protesica potente. L’odontotecnico modella il restauro da cementare su moncone individualizzato in zirconia.

Tale moncone individualizzato viene fresato in zirconia con potente macchina a 5 assi (DWX-52D®, DGSHAPE), sinterizzato e successivamente incollato in laboratorio sulla base di incollaggio prescelta (AbutmentCompatibili.com, IPD ProCam). L’odontotecnico prepara anche un modello di precisione della posizione dell’impianto, che viene stampato con stampante SLA (XFAB 3500PD®, DWS). L’impiego del sistema AbutmentCompatibili.com presenta due vantaggi straordinari rispetto ai concorrenti in commercio, che permettono di aumentare notevolmente la precisione clinica: 1 libreria intelligente nel CAD, in grado di compensare eventuali discrepanze dimensionali o incongruenze tra la mesh dello scanbody (ricostruzione 3D di superficie dello scanabutment acquisito, ad opera del software dello scanner) ed il file originario dello scanbody presente nella libreria implantare.

Tale compensazione avviene grazie alla presenza di diversi incrementi dimensionali (da T0 a T6) dello stesso file di libreria: il tecnico può quindi realizzare il matching tra mesh e libreria, controllarlo dimensionalmente in 2D e 3D, e poi “scegliere” la soluzione caratterizzata da errore minore. Si tratta di un aspetto essenziale, poiche una incongruenza in questa fase può determinare uno “slittamento” della piattaforma implantare dalla posizione reale a quella virtuale, determinante una imprecisione clinica; 2 modelli con sistema di fissazione dell’analogo intelligente. L’analogo non è inserito semplicemente “a pressione” nel modello, ma viene bloccato nell’esatta posizione spaziale che deve avere da un sistema di viti. Ciò permette di azzerare l’errore nel trasferimento della posizione dell’impianto dal CAD al modello stampato in 3D. Il file del restauro protesico, modellato dall’odontotecnico, viene stampato direttamente in studio dentistico, grazie alla stampante DFAB® di DWS. Tale stampante permette di realizzare, in 10-15 minuti, fino a 5-6 restauri protesici in gradiente colore, in ceramica ibrida, grazie alla tecnologia proprietaria PHOTOSHADE®. Abbiamo già parlato di questa rivoluzionaria stampante 3D nel numero di giugno di DentalTech, e nell’Editoriale di questo numero di novembre.

I principali vantaggi della stampa con DFAB® sono riassunti qui sotto:

1 stampa in materiale ceramico ibrido, per un’elevata accuratezza ed alta resa estetica. L’accuratezza di questi restauri è elevata, perché vengono realizzati attraverso tecnologia SLA proprietaria certificata da DWS. L’accuratezza e inoltre garantita dal processo di integrazione in exocad™. Infatti, all’interno del software exocad™ (e nella versione ChairsideCAD) appaiono i materiali DWS, già inseriti con spazi cemento ed offsets predefiniti; quest’ultimo aspetto e particolarmente importante laddove si opti per stampa di sovrastrutture da incollare su basi in titanio (protesi avvitata). Al tempo stesso, l’estetica e elevata, poichè determinata dalla presenza di ceramica e dalla possibilità di stampare in gradiente colore con PHOTOSHADE® ;

2 semplicità assoluta. Non occorre far altro che inserire il file STL derivante dalla modellazione CAD nel software proprietario Nauta PHOTOSHADE® : il software provvede automaticamente al corretto orientamento dei restauri, preparazione di supporti per la stampa e basi. L’operatore non deve fare altro che scegliere dove posizionare i livelli di colore, ed inserire la cartuccia del materiale selezionato e la piattaforma di stampa nella macchina; 3 velocità: lanciata la stampa, in 10 minuti i restauri saranno pronti per essere lavati in alcool etilico, e polimerizzati in forno dedicato DCURE® . La polimerizzazione in forno dedicato richiede solo 6-7 minuti; 4 manutenzione zero. DFAB® lavora con cartucce che vengono rimosse al termine della stampa. Non occorre pulire alcuna vasca di stampa, poichè la cartuccia fa da vaschetta. Terminata una sessione di stampa, si è immediatamente pronti per una seconda sessione: basta cambiare cartuccia e piattaforma di stampa. La stessa piattaforma di stampa e monouso. Di fatto, non occorre pulire nulla, se non i restauri. Una volta stampato, il restauro viene appunto polimerizzato in forno dedicato ed è pronto per la consegna. Il paziente viene richiamato, si rimuove l’healing abutment e si avvita il moncone individualizzato in zirconia. Verificato l’avvitamento, si inserisce del teflon per sigillare il foro vite e quindi è possibile cementare il restauro in ceramica ibrida al di sopra di esso, con cemento provvisorio. L’occlusione viene controllata scrupolosamente ed il paziente e congedato con il nuovo restauro cementato. La corona in ceramica ibrida e di fatto un restauro definitivo, ma può anche essere rimpiazzata successivamente da restauro monolitico fresato in zirconia, a seconda delle esigenze cliniche e del paziente.  

BIBLIOGRAFIA

1. Mangano FG, Admakin O, Bonacina M, Lerner H, Rutkunas V, Mangano C. Trueness of 12 intraoral scanners in the full-arch implant impression: a comparative in vitro study. BMC Oral Health. 2020 Sep 22; 20 (1): 263. doi: 10.1186/s12903-020-01254-9. 2. Nedelcu R, Olsson P, Nyström I, Thor A. Finish line distinctness and accuracy in 7 intraoral scanners versus conventional impression: an in vitro descriptive comparison. BMC Oral Health. 2018 Feb 23; 18 (1): 27. doi: 10.1186/s12903-018-0489-3. 3. Metzger Z, Colson DG, Bown P, Weihard T, Baresel I, Nolting T. Reflected near-infrared light versus bite-wing radiography for the detection of proximal caries: A multicenter prospective clinical study conducted in private practices. J Dent. 2022 Jan; 116: 103861. doi: 10.1016/j.jdent.2021.103861. Epub 2021 Oct 24.

Fig. 1. Scansione intraorale della posizione dell’impianto. (A) Modello master con collare mucoso in evidenza; (B) emiarcata antagonista; (C) bite; (D) i modelli in occlusione con lo scanbody in posizione.

Fig. 2. Lo scanbody con indice in posizione.

Fig. 3. Particolare della scansione dello scanbody. (A) Modello master con lo scanbody in posizione; (B) dettaglio in alta definizione dello scanbody.

Fig. 4. Modellazione CAD con exocad™. (A) Modello master con restauro; (B) modelli in occlusione con moncone individuale; (C) la corona definitiva in trasparenza ed il moncone individuale, visione laterale; (D) la corona definitiva in trasparenza ed il moncone individuale, visione occlusale.

Fig. 5. Modellazione CAD con exocad™. Valutazione 2D della qualità della superimposizione tra mesh e libreria.

Fig. 6. Stampa 3D del restauro protesico in materiale ceramico ibrido (Irix Max®). (A) La stampante DFAB® con piatto di stampa e cartuccia in posizione: (B) Dettaglio della cartuccia
Irix Max® con PHOTOSHADE®; (C) i restauri appena realizzati, prima della rimozione del piatto stampa e del lavaggio in alcool.

Fig. 7. Polimerizzazione dei restauri in forno DCURE®. (A) La polimerizzazione dura pochi minuti; (B) i restauri polimerizzati e pronti alla consegna

Fig. 8. Il restauro su modello tipo IPD Pro Cam. (A) Il modello stampato in 3D con stampante SLA (XFAB 3500PD®) con il moncone individuale in zirconia in posizione; (B) visione occlusale del restauro protesico in Irix Max® appoggiato sul moncone individuale; (C) visione laterale del restauro.

Fig. 9. Consegna del restauro protesico. (A) Visione occlusale con healing abutment in situ; (B) collare mucoso; (C) moncone individuale in zirconia avvitato in posizione; (D) il restauro protesico viene cementato.

Pubblicato su Infodent Novembre 2022 - Rubrica Dental Tech