Caso Clinico
Impianto iuxtaosseo laser melting realizzato attraverso tecnica Full Digital
04 Dicembre 2023
Dr. Francesco Grecchi

Laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli studi di Milano, ha conseguito l’abilitazione all’esercizio della professione di Medico Chirurgo nel 1982. Dopo avere conseguito la specialità in Chirurgia Generale (1986), ha ottenuto la specialità in Chirurgia Maxillo-Facciale (1991) presso l’Università degli Studi di Milano. È stato successivamente assistente medico, e poi dirigente di I° livello presso la Divisione di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’Ospedale Niguarda di Milano. Dal 2000 sino al 2021 è stato responsabile della sezione Chirurgia Ricostruttiva dei Mascellari ed Implantologia avanzata del Centro Diagnosi e Cura delle malattie della Testa e del Collo presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, con qualifica di Dirigente di II° livello; e, sempre presso il medesimo istituto, ha ricoperto la carica di responsabile dell’Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale, presso la quale è oggi Senior Consultant. Dal 2017 è consulente del reparto di Chirurgia Maxillo-Facciale presso l’Istituto Stomatologico Italiano di Milano. Docente Master di II livello in Implantologia Zigomatica presso l'Università di Pisa. Iscritto all’albo degli Odontoiatri dal 2006, è coautore di oltre 100 pubblicazioni scientifiche e di libri come “ADVANCED IMPLANT DENTISTRY THE MULTI-MODAL APPROACH” , LAP Lambert Academic Publishing (2022).

Francesco Grecchi

L’implantologia iuxta ossea è una pratica riabilitativa custom made che sfrutta solamente la superficie ossea come appoggio del manufatto implantare e non l’osteointegrazione, come avviene per gli impianti di ogni tipologia endossea. La tecnica risale agli anni 40 del ventesimo secolo, quindi ben precedente ad ogni intervento di ricostruzione ossea sviluppatosi in seguito e via via perfezionatosi nei decenni successivi fino ai giorni nostri. La procedura, se applicata senza le dovute cautele ed approfondite conoscenze anatomiche e biomeccaniche non è scevra da rischi, ma, a maggior ragione, molti dei problemi che gli impianti iuxta ossei presentavano, derivavano in gran parte dalle imprecisioni nella produzione del manufatto, costruito artigianalmente secondo principi analogici; oggi, possiamo dire, superati dalla tecnologia digitale.

Attualmente parliamo di un impianto personalizzato prodotto in lega di titanio medicale che abbraccia esternamente l’osso residuo dei mascellari (per l’appunto implantologia “iuxta” ossea) sfruttando al massimo gli appoggi all’osso basale, dove non sussiste la possibilità di affondamento della struttura. Nonostante questa tecnica sia Paziente specifico, sia in termini di design del dispositivo medico che di approccio protesico, è necessario, trattandosi di casi di estrema atrofia, non alterate situazioni anatomiche residuali dovute spesso a ripetuti fallimenti implantari; serve un approccio che segua protocolli precisi e validati, sia nel caso di impianti iuxta “press-fit” (che sfruttano i sottosquadri tipici dei mascellari per un ancoraggio stabile del dispositivo) sia nel caso di impianti “screw-retained” (impianti iuxta ossei fissati ai mascellari per mezzo di viti di fissazione). Ma è proprio per affrontare ragionevolmente le atrofie dei mascellari particolarmente severe che serve uscire dagli schemi e dai protocolli ordinari, per studiare e realizzare un impianto specificamente progettato per situazioni particolari che, sfruttando a fondo le risorse digitali e tecnologiche di cui disponiamo, ci permetta di risolvere il caso favorevolmente.  
 

Caso clinico

Paziente donna, di razza caucasica, di età 75 anni, edentula totale, che presentava una severa atrofia della mandibola con esposizione completa del nervo alveolare lungo tutto il corpo mandibolare fino al ginocchio dell’emergenza mentoniera (fig. 1a, b) e concomitante atrofia del mascellare di classe VI di C e H. La paziente non presentava patologie avverse al tipo di impianto iuxta scelto. Effettuata una ceratura diagnostica con prova denti mascellari e mandibolari per una corretta progettazione della dimensione verticale, si replicano i risultati mediante stampa 3D in resina con reperi radio-opachi per ottenere 2 dime occlusali da utilizzare durante l’acquisizione dei dati DICOM di una TC Spirale (layer thickness 0.6mm) al fine di costruire un modello osseo tridimensionale della Paziente in posizione ortognatica. Ciò al fine di progettare e produrre la struttura metallica dell’impianto iuxta osseo tripodale (per le ragioni anatomiche precedentemente esposte si è optato per questa soluzione), basandosi sulla posizione dei denti futuri riaccoppiando al dato radiologico dicom le scansioni delle dime stesse (fig. 2). 
 


 

atrofia della mandibola e nervo scoperto
Fig. 1(a). Vista coronale atrofia mandibola ed esposizione nervo.

 

Modello 3D
Fig. 1(b). Modello 3D.

 

Dime radiologiche in posizione
Fig. 2. Dime radiologiche in posizione.

 



Il dispositivo prevede dunque tre punti di appoggio osseo stabilizzato a mezzo viti di sintesi (diametro 2 mm, lunghezza 6mm autofilettanti) e contestualmente tre emergenze, congiunte ad una barra extramucosa che funge da struttura di sostegno della contro-barra fresata rimovibile (fig. 3a, b, c), a sua volta ancorata ad attacchi a sfera. Contestualmente alla progettazione dell’impianto iuxta osseo, l’Odt. Fabio Marchiori, ha provveduto alla progettazione della parte protesica del dispositivo. Si è trattato, nello specifico, come appena descritto, di una controbarra ibrida: l’anima della struttura è stata progettata e stampata in titanio medicale (mediante tecnica SLM con Ti grado 23) e la componente anatomica è stata fresata da un disco di composito. La controbarra viene ancorata alla barra portante dello iuxta osseo per mezzo dei già citati attacchi a sfera, che sono stati avvitati per mezzo di filettatura dell’impianto stesso. 
 


 

Progetto iuxta tripodale
Fig. 3(a). Progetto iuxta tripodale.

 

Vista frontale iuxta in posizione
Fig. 3(b). Vista frontale iuxta in posizione.

 

Posizionamento digitale attacchi a pallina
Fig. 3(c). Posizionamento digitale attacchi a pallina.

 


 

La scelta di una protesi overdenture (o protesi rimovibile) è stata determinata da una doppia necessità: consentire alla paziente una corretta igiene del dispositivo e controllare regolarmente lo stato della mucosa nelle sedi di emergenza dell’impianto, al fine di evitare peri-implantiti ed esposizione del manufatto. Validate le scelte progettuali da parte dell’Operatore (Dr. Francesco Grecchi), si è proceduto alla realizzazione dell’impianto iuxta osseo per mezzo di un processo additivo, comunemente noto come stampa 3D: il materiale d’elezione è il Titanio grado 23, noto come lega di titanio medicale. Il dispositivo è stato poi ripreso con un processo meccanico di fresatura che ha consentito la realizzazione dei filetti M2 necessari per l’avvitamento delle sfere ritentive (fig. 4, 5). È seguita infine una fase di lavaggio e decontaminazione e confezionamento dell’impianto iuxta osseo secondo le procedure previste in caso di prodotti metallici impiantabili avviati a successiva sterilizzazione in autoclave.

 


 

Controbarra ibrida titanio/composito
Fig. 4. Controbarra ibrida titanio/composito.

 

Il dispositivo iuxta osseo tripodale
Fig. 5. Il dispositivo iuxta osseo tripodale.

 



Intervento chirurgico in narcosi con intubazione naso tracheale

Dopo infiltrazione del campo operatorio con Carbocaina 2% e vasocostrittore, si praticano 2 incisioni speculari in regione retromolare al fornice mandibolare ed una sinfisaria dalle sedi di 33 a 43. Viene praticata la scheletrizzazione della sinfisi, rimanendo a distanza dallo sfioccamento delle emergenze mentoniere e delle facce esterne, superiori ed interna fino alla linea miloioidea degli angoli mandibolari. A questo punto viene posto a dimora l’impianto tripodale e ne viene constatato il perfetto fitting osseo. Vengono dunque eseguite le osteosintesi per via intraorale posizionando le viti negli occhielli predisposti e, successivamente, le osteosintesi più distali per via transcutanea. Dopo un attento controllo dell’emostasi è stata eseguita la sutura a strati in Vicryl 3.0 (fig. 6, 7). La parte protesica del caso è stata eseguita dal Dr. Mario Castiglioni (fig. 8, 9). È stato eseguito un controllo a 9 mesi: si constata una perfetta stabilità del dispositivo iuxta osseo (fig. 10) ed una completa guarigione e salute dei tessuti.
 


 

Posizionamento delle viti autofilettanti
Fig. 6. Posizionamento delle viti autofilettanti.

 

Controllo intraoperatorio del fit
Fig. 7. Controllo intraoperatorio del fit.

 

Guarigione dei tessuti
Fig. 8. Guarigione dei tessuti.

 

La protesi overdenture
Fig. 9. La protesi overdenture.

 

Lastra di controllo
Fig. 10. Lastra di controllo.

 

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