Francesco, il flusso di lavoro digitale in protesi implantare è oggi predicibile?

Oggi il flusso digitale in protesi implantare e assolutamente predicibile, sia nel caso di restauri semplici o short-span (corone e ponti) che nel caso di restauri long-span come le full arches. Questo significa che con solida conoscenza del digitale alle spalle, e attraverso l’utilizzo di strumenti e software di elevata qualità, non esistono limiti a quanto possiamo realizzare clinicamente. Ma bisogna avere le idee chiare. La letteratura scientifica propone ancora oggi revisioni sistematiche che affermano come gli scanner intraorali non rappresentino una soluzione adeguata nel caso di impronta per restauri long-span come le full arches. In realtà, non c’e nulla di più falso. Già oggi, con le conoscenze adeguate e impiegando scanner di qualità, è possibile catturare impronte ottiche perfette per la realizzazione di arcate complete. Il problema con la letteratura è presto spiegato: le revisioni sistematiche includono articoli pubblicati fino a 8-10 anni fa, quando la tecnologia effettivamente non era matura, e la realizzazione di una full arch a partire da scansione intraorale rimaneva un miraggio. Oggi le cose sono cambiate radicalmente. Gia nel 2020 ho pubblicato un grosso lavoro comparativo1 di analisi dell’accuratezza di 12 scanner intraorali, nel quale dimostravo come 5-6 tra le migliori macchine in commercio fossero in grado di garantire un errore globale in arcata inferiore ai 30 micro-metri. Tra queste, iTero ElementTM 5D Plus di Align Technology mostrava un errore medio in valutazione nurbs/nurbs (libreria/libreria) addirittura inferiore ai 20 micro-metri. Questo significa che con le macchine migliori, l’effetto stitching è ridotto e sono probabilmente altri gli aspetti sui quali dovremmo concentrarci: la strategia di scansione, la tipologia di scanbody utilizzato, la libreria CAD disponibile, la congruenza tra mesh e libreria. Tutti questi aspetti sono importanti e vanno considerati almeno quanto lo scanner, con la sua accuratezza intrinseca. Solo il controllo scrupoloso di tutti i fattori garantisce il successo nei casi complessi.

Queste parole sono confortanti, ma nella realtà molti clinici che passano al digitale, soffrono oltremodo e sono in difficoltà, nell’affrontare un modo nuovo di lavorare. Perché?

E' fondamentalmente un problema di conoscenze. Occorre formarsi e capire bene quali sono gli elementi che possono garantire il successo clinico, per controllarli. Il controllo scrupoloso di tutti i fattori elencati sopra (accuratezza dello scanner intraorale, strategia di scansione, geometria dello scanbody, libreria implantare nel CAD e componenti disponibili) hanno un effetto sulla qualità finale del lavoro. Per non parlare poi della fase di modellazione e produttiva, dove si apre un altro capitolo importante. In generale, per chi comincia, e importante ricevere l’assistenza di un odontotecnico esperto nel digitale; naturalmente, anche le componenti e la sistematica implanto-protesica in uso fanno la differenza.

Il flusso di lavoro si compone, come hai detto più volte, di scansione, modellazione, fresatura e/o stampa 3D e applicazione clinica. Quali sono, ad oggi, le criticità all’interno di ciascuna delle suddette fasi?

Le criticità sono diverse come dicevo ed i fattori che meritano attenzione sono molteplici. Si comincia con la scansione e quindi l’accuratezza intrinseca dello scanner impiegato e il primo elemento: vi sono scanner che non sono adatti alla cattura di impronte per restauri long-span, e bisogna dirlo chiaramente. Nell’ultimo anno sto utilizzando iTero Element™  5D Plus di Align, che oltre ad essere uno degli scanner più accurati al mondo, è anche in grado di catturare il bite in maniera assolutamente precisa: questo è un aspetto clinicamente rilevante, come la risoluzione adattativa. Pochi scanner combinano queste interessanti proprietà. Come dicevo sopra, anche la strategia di scansione e importante, come la scelta dello scanbody. Lo scanbody deve avere caratteristiche geometriche tali da facilitare una ottimale ricostruzione 3D da parte del software dello scanner. La mesh dello scanbody, infine, deve poter essere sostituita nel CAD dalla libreria relativa con assoluta precisione, in assenza di incongruenze: un errore in questa delicata fase comporta lo spostamento della piattaforma dell’impianto, dal reale al virtuale. Da oltre un anno utilizzo con grande soddisfazione la libreria e le componenti IPD ProCam, che mi garantiscono una notevole versatilita, e mi permettono di compensare una buona parte degli errori di congruenza tra scanbody e libreria implantare. IPD ProCam fornisce infatti una libreria con piu versioni dello stesso scanbody, con diversi incrementi dimensionali: l’odontotecnico può scegliere quello che meglio si accoppia con la mesh dello scanbody catturata dal dentista. Si tratta di un aspetto rilevante: nei casi complessi, una deviazione tra mesh e libreria dello scanbody superiore a 20 micro-metri per pezzo non può essere considerata accettabile, pena il fallimento del lavoro. L’odontotecnico scrupoloso deve controllare sempre, per ciascun scanbody, in 2D e 3D, la qualità della sovrapposizione. L’odontoiatra, dal canto suo, deve sapere che utilizza la luce, e deve conoscere come comportarsi nella scansione dello scanbody - cioè se insistere o meno nella cattura di dettagli - in base al tipo di scanner che sta utilizzando. In alcuni scanner, l’oggetto scandito viene regolarmente ingrandito, poiché gli algoritmi di ricostruzione non intervengono in postprocessing; con altre macchine, intervengono fattori di compensazione. E' pertanto essenziale conoscere la propria macchina, come la mesh viene ricostruita, se per eccesso o per difetto, rispetto all’oggetto scandito. E questo solo per la scansione! Sulla modellazione, l’esperienza dell’odontotecnico e l’utilizzo di una piattaforma protesica di qualità sono essenziali: in questo senso, exocad  rappresenta la mia scelta e ho voluto imparare ad utilizzare il software e conoscerlo in ogni aspetto, per poter interloquire al meglio con il laboratorio. Naturalmente non modello - non sarei in grado di farlo - ma posso confrontarmi su ogni fase della pianificazione con l’odontotecnico, ed insieme possiamo meglio intercettare eventuali possibili problematiche. Infine, la produzione, che riveste un’importanza fondamentale. La mia scelta ricade su macchine di altissima qualità: possiedo un fresatore DWX-52D® di DGSHAPE e la serie completa delle stampanti DWS ovvero la macchina da laboratorio XFAB 3500PD® (con la quale realizzo modelli di notevole precisione) e l’innovativa DFAB® per la stampa di restauri in ceramica ibrida in gradiente colore. Si tratta di macchine di altissima precisione, che mi permettono di riportare esattamente quanto modellato in virtuale, nella realtà clinica. Utilizzando queste macchine, l’errore e praticamente azzerato, ed i risultati sono ripetibili e controllabili: certo, occorre rispettare i protocolli, che sono importanti specialmente nella stampa 3D. Ho deciso di imparare a lavorare con tutte queste macchine per capirne le qualità, caratteristiche e peculiarità, ed ancora una volta l’interazione con il laboratorio e totale. In fondo, credo sia questo il segreto del successo in Odontoiatria Digitale: una nuova “Santa Alleanza” con il laboratorio odontotecnico, con il quale avere un linguaggio comune, e conoscenze condivise.

Nel caso specifico mostrato in questo numero di DentalTech hai utilizzato determinati macchinari e software: perché questa scelta? Quali i vantaggi ed i limiti, degli hardware e software qui analizzati?

Per la risoluzione di questo caso clinico, ho impiegato lo scanner iTero Element™ 5D Plus. I principali punti a favore di questa macchina sono: elevatissima accuratezza, eccellente e stabile riproduzione del bite, risoluzione adattativa. Questi tre elementi da soli rendono questa macchina estremamente interessante. Questo scanner inoltre utilizza puntali monouso che non contengono lo specchio, ma semplicemente proteggono il corpo macchina. Si tratta di un punto a favore, poichè la qualità della scansione è garantita ed eventuali interferenze da fattori esterni (specchi rovinati durante la sterilizzazione, o rigati) sono eliminate. Non trovo punti a sfavore di questa macchina. Alcuni colleghi criticano le dimensioni del puntale, ritenendole eccessive: ma sbagliano, poiché uno specchio esteso riduce l’effetto stitching, ed e un bene. Inoltre, una punta più grande mi permette di scostare meglio i tessuti. Come software di CAD, abbiamo impiegato exocad Su exocad™ ho poco da dire: e semplicemente fantastico, ed è direttamente collegato con lo scanner Itero®. E’ stato un onore essere invitato come speaker al recente meeting exocad™ Insights di Maiorca: si tratta della piattaforma protesica CAD per eccellenza e per quanto mi riguarda, la numero uno al mondo. Infine, per la risoluzione del caso abbiamo utilizzato il fresatore DWX-52D®e la stampante DFAB®. Non mi dilungo troppo sulle qualità del fresatore, che e precisissimo come dimostrato in un recente lavoro(2) che abbiamo pubblicato sul Journal of Dentistry, rivista di cui sono editore. La cosa fantastica e la semplicità d’uso, garantita anche dall’ottimo software di CAM MillBox®, una eccellenza tutta italiana. Un’altra eccellenza italiana e DWS, con la stampante DFAB®. Adoro lavorare con questa stampante perché è accuratissima, veloce, non necessita di alcuna manutenzione (funziona a cartucce) e stampa fino a 6-7 elementi in composito o ceramica ibrida, in gradiente di colore. Materiali come Irix Max® sono estremamente interessanti, poiché rappresentano una sintesi tra la praticità delle resine (facilità di ritocco e caratterizzazione, velocità di polimerizzazione) e la bellezza estetica della ceramica. Tali materiali ceramici ibridi sono certificati per l’impiego come definitivi, ma possono rappresentare una soluzione ideale per la provvisorizzazione di lungo termine, soprattutto su impianti. La semplicità d’uso di DFAB® rende il chairside di qualità accessibile a tutti, e le nuove gamme colori disponibili con le cartucce in fase di sviluppo accresceranno ulteriormente il potenziale della macchina. L’azienda DWS investe continuamente in ricerca, ed è alle porte la possibilità di stampare con questa macchina compatta e dal design accattivante, anche restauri in ceramica integrale. Insomma ci sarà da divertirsi!

BIBLIOGRAFIA 1. Mangano FG, Admakin O, Bonacina M, Lerner H, Rutkunas V, Mangano C. Trueness of 12 intraoral scanners in the full-arch implant impression: a comparative in vitro study. BMC Oral Health. 2020 Sep 22; 20 (1): 263. doi: 10.1186/s12903-020-01254-9. 2. Lerner H, Nagy K, Pranno N, Zarone F, Admakin O, Mangano F. Trueness and precision of 3D-printed versus milled monolithic zirconia crowns: An in vitro study. J Dent. 2021 Oct; 113: 103792. doi: 10.1016/j. jdent.2021.103792. Epub 2021 Sep 2.

Pubblicato su Infodent Novembre 2022 - Rubrica Dental Tech