INTRODUZIONE

Oggi parleremo di un caso clinico protesico, in particolare, di una riabilitazione estetica tramite faccette risolta in soli due appuntamenti, utilizzando metodiche digitali. Nello specifico si tratta di faccette in disilicato di litio da 1.3 a 2.3 ottenute da scansioni intraorali. IL CASO CLINICO La paziente, di sesso femminile, 26 anni, si presentava alla mia attenzione per un consulto estetico. Durante il colloquio conoscitivo in prima visita la paziente mi comunicava l’importanza del suo aspetto estetico, che influiva nel suo ambito lavorativo (lavorava come attrice). Ella notava, in particolar modo, troppo spazio tra gli elementi dentali anteriori, e non gradiva la lunghezza dei 2 centrali superiori (1.1 e 2.1), desiderando un sorriso più armonioso. Richiedeva una soluzione definitiva, di lunga durata e di massima estetica. All’esame obiettivo la paziente presentava una perfetta salute parodontale e dentale. Dopo una attenta valutazione si proponeva una riabilitazione estetica da canino a canino, con faccette in disilicato di litio. Durante la prima visita veniva eseguita una documentazione fotografica completa (Fig. 1).

Fig. 1. Documentazione fotografica
A) Fotografia extraorale centrale in posizione di riposo
B) Fotografia extraorale lato sx in posizione di sorriso naturale
C) Fotografia extraorale lato dx in posizione di sorriso naturale
D) Fotografia extraorale centrale in posizione di sorriso naturale
E) Fotografia intraorale lato dx massima intercuspidazione
F) Fotografia intraorale centrale massima intercuspidazione
G) Fotografia intraorale lato sx massima intercuspidazione
H) Fotografia extraorale del viso con sorriso naturale
I) Fotografia extraorale del viso con apribocca in massima intercuspidazione

Venivano eseguite scansioni intraorali ed extraorali attraverso l’utilizzo di scanner intraorale Medit i700w. Inoltre veniva eseguita una scansione extraorale del viso con Apple iPhone 12 Pro. Seguendo la metodica Digital PatientR era possibile, attraverso l’app Medit Design, creare una copia esatta della paziente con tutti gli elementi anatomici allineati e segmentati. Il Digital PatientR rappresentava pertanto il punto di partenza e la base su cui costruire il piano di trattamento (Fig. 2).

Fig. 2. Digital Patient®
A) Scansione intraorale di arcata superiore e inferiore in masticazione T0 effettuata con Medit i700
B) Scansione extraorale del 1/3 inferiore effettuata con scanner intraorale Medit i700 accoppiata alle scansioni intraorali
C) Scansione extraorale del viso effettuata con fotogrammetria ottenuta con iPhone 12 Pro
D) Digital Patient® formato da scansioni intraorali edextraorali allineate e segmentate. Il software utilizzato é App Design di Medit.

Per lo studio del caso estetico si partiva da una valutazione bidimensionale: veniva utilizzata una fotografia della paziente con il sorriso più spontaneo possibile. L’applicazione SmileCloudR permetteva di eseguire uno Smile Design bidimensionale utilizzando una libreria di denti naturali, cioè ottenuta da pazienti reali. Il punto più interessante di questa applicazione e la correlazione tra libreria denti 2D e 3D. Difatti una volta scelta la forma dei denti più adatta, e possibile scaricare i file 3D sul proprio computer, per effettuare una ceratura diagnostica virtuale. Venivano importati nell’app Medit Design i files 3D di ogni singolo dente (in questo caso specifico da 1.3 a 2.3). Era possibile eseguire una ceratura diagnostica precisa e guidata esteticamente sul Digital PatientR. Il vantaggio di lavorare sullapp Medit Design e la possibilita di importare, modificare e allineare un numero infinito di files 3D (.stl, .obj, .ply) (Fig. 3).

Fig. 3. Smile Design 2D/3D
A) Scelta di posizione e dimensione libreria denti
B) Scelta della libreria denti naturale
C) Particolare del pre e post
D) Wax up 3D effettuato su Digital Patient® utilizzando App Design di Medit

All’interno della suite di app Medit si trova l’app Model Builder che permette, attraverso pochi semplici passaggi, di produrre modelli 3D pronti per la stampa. Nella prima schermata e raffigurata l’azione di “selezione area” da includere all’interno del futuro modello. Nella seconda schermata, il riposizionamento del modello all’interno dello spazio 3D: in questo modo, come si evince dalla terza schermata, le basi del modello vengono posizionate in modo corretto, automaticamente. E’ possibile stabilire l’altezza della base del modello: in questo caso per effettuare una stampa 3D rapida e intelligente si e deciso di mantenere l’altezza della base al minimo (ricordiamo che più un oggetto risulta alto, più il tempo di stampa si alza). Per uno studio del caso si optava per stampare i modelli della situazione iniziale, e i modelli del wax-up (Fig. 4).

Fig. 4. App Model Builder di Medit
A) Modalità di selezione area da comprendere all’interno del modello 3D
B) Posizionamento corretto su piastra base virtuale
C) Modifica altezza della base dei modelli 3D
D) Aggiunta scritta su modello 3D della situazione iniziale T0
E) Aggiunta scritta su modello 3D del wax up

Spessori attraverso la sovrapposizione del mock-up virtuale e delle scansioni in T0. Esiste nell’app Medit Design una funzione “slicer” che permette di creare linee di taglio misurabili tra loro. In questo caso era possibile eseguire una linea di taglio perpendicolare agli elementi coinvolti nella riabilitazione. L’odontotecnico incaricato del design e della produzione delle faccette in disilicato di litio forniva una tabella al dottore, con gli spessori minimi richiesti per poter effettuare la lavorazione (in questo caso specifico veniva richiesto un valore minimo di 0.3 mm nella zona vestibolare e 0.6 mm nella zona incisale). Nonostante gli spazi interincisali ampi, si evidenziavano delle zone vestibolari da preparare (Fig. 5).

Fig. 5. App Medit Design
A) Controllo spessori pre terapia
B) Controllo spessori tra wax up e situazione T0 per valutare zone da preparare
C) Focus su elemento 2.1. Valutazione della misurazione dello spazio tra wax up ed elemento già preparato
D) Misurazioni su Digital Patient®

Venivano scansionati extraoralmente i modelli stampati in 3D del mock-up. Era poi possibile eseguire una scansione del bite (destro e sinistro) dei modelli per accertarsi che la masticazione registrata dal software di scansione fosse corretta, senza interposizione delle meshes delle due arcate dentali. Quest’ultimo, e un passaggio utile, che può essere evitato, ma per ragioni di correttezza e chiarezza e qui descritto. Venivano preparati gli elementi dentari 1.3,1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 attraverso un approccio diretto mininvasivo. La preparazione dentale veniva eseguita in maniera diretta sui denti naturali, e non sul mock-up stampato in bocca come il workflow classico suggerisce. La scansione ibrida o “hybrid scan” veniva prodotta tagliando le parti di arcata coinvolte nella preparazione dentale: in questo caso era tagliata la mesh (modelli 3D stampati e scansionati) da canino a canino. Durante la preparazione dentale era effettuato un controllo al micron attraverso il tool “righello” presente all’interno del software di scansione Medit Link. In questo modo era possibile NON utilizzare una guida in silicone di preparazione dentale, che nella metodica classica e comune per controllare gli spessori. Il controllo degli spazi e dello spessore tra mock-up e preparazioni veniva effettuato in maniera completamente virtuale: venivano scansionati più volte i denti durante la seduta di preparazione. Gli spessori forniti del tecnico venivano così ottenuti in maniera digitale. L’odontotecnico era aiutato sensibilmente a capire dove fosse collocato il "fine preparazione”, attraverso il tool “analisi curvatura”; tale tool mostrava, attraverso una mappa colore, dove finiva la preparazione dentale. Le ultime analisi micrometriche venivano effettuate all’interno dell’app Medit Design, allineando tutti i file 3D al Digital PatientR (Fig. 6).

Fig. 6. App Medit Design
A) Hybrid scan: particolare delle preparazioni da 1.3 a 2.3
B) Modalità di visione della curvatura: si evidenzia con colore blu il fine preparazione da 1.3 a 2.3
C) Controllo spessore tra wax up e preparazione: visione “orthographic” automaticaD) Misurazioni effettuate su Digital Patient ® con sovrapposizione di wax up e preparazioni da 1.3 a 2.3

Quindi era possibile eseguire una vera terapia guidata o “guided therapy” attraverso le Apps Medit: misurazioni, analisi e controllo micrometrico sono alla base del funzionamento di queste ultime. Una terapia guidata in modo tale che il progetto accettato dalla paziente fosse mantenuto e corrispondesse realmente alla terapia finale. In queste immagini e possibile notare la situazione iniziale, il mock-up e la situazione finale (Fig. 7).

Fig. 7. Consegna faccette
A) Fotografia extraorale situazione iniziale
B) Fotografia extraorale mock up
C) Fotografia extraorale faccette in disilicato di litio

Le faccette in disilicato di litio venivano realizzate attraverso metodica full digital. Un modello stampato in 3D era utilizzato solo ed esclusivamente come “tray” per mantenere i manufatti protesici in posizione. Venivano rispettate tutte le regole per la cementazione delle faccette con tecnica adesiva. Qui sono raffigurate le immagini intraorali ed extraorali dopo aver completato la riabilitazione estetica (Fig. 8).

Fig. 8. Guided therapy
A) Faccette in disilicato di litio appena cementate tramite metodica adesiva
B) Focus extraorale del sorriso post cementazione

Dopo 6 mesi veniva effettuato un follow up digitale seguendo la metodica Digital PatientR. Nella prime immagini si può notare la differenza tra la scansione intraorale iniziale e quella finale. Venivano allineati tutti i files 3D all’interno dell’app Medit Design, che risulta essere molto utile anche grazie alla piattaforma Cloud che permette di visualizzare il Digital PatientR su qualsiasi dispositivo (smartphone, tablet e notebook). Nell’ultima immagine si possono notare le due versioni di Digital PatientR della paziente: in T0, a sinistra, e in T1, a destra. Eseguendo una sovrapposizione micrometrica tra T0 e T1 e possibile eseguire un follow-up digitale accurato, preciso e affidabile (Fig. 9).

Fig. 9. Confronto tra inizio e fine
A) Scansioni intraorali a confronto: a sx, iniziali; a dx, finali. Visione frontale.
B) Scansioni intraorali a confronto: a sx, iniziali; a dx, finali. Visione occlusale.
C) Digital Patient® focus labbra, situazione pre trattamento.
D) Digital Patient® focus labbra, situazione post trattamento
E) Confronto tra Digital Patient® T0 e T1

Pubblicato su Infodent Ottobre 2022 - Rubrica Dental Tech