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Dental Tech - Navigazione dinamica con Navident: un caso clinico

2 Marzo 2021

Dental Tech - Navigazione dinamica con Navident: un caso clinico

 

Dr. Luigi Stefanelli*

 * Laurea in Ingegneria civile presso il politecnico di Torino; Laurea con lode in odontoiatria e protesi dentale presso la “Sapienza”, Università di Roma; Dottorato di ricerca in malattie della testa e del distretto maxillofacciale presso la “Sapienza”, Università di Roma; Docente al master di implantologia presso la “Sapienza”, Università di Roma dal 2014 al 2018; Docente al master di protesi presso la “Sapienza”, Università di Roma dal 2015; Socio Attivo della Digital Dentistry Society (DDS); Presidente della dynamic navigation society; Autore di numerosi articoli sulla chirurgia guidata. 

La digitalizzazione nelle riabilitazioni protesiche implantosupportate sta diventando sempre più diffusa non solo nella fase di pianificazione, ma anche in quella chirurgica al fine di trasferire il progetto nella realtà clinica. In un protocollo completamente digitalizzato i dati DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) provenienti dalla Cone Beam e i file STL (Standard Tesselation Language) ottenuti da un’impronta ottica ed elaborati al fine di creare una ceratura diagnostica digitale vengono importati in software dedicati e virtualmente sovrapposti per procedere ad una pianificazione implantare protesicamente guidata. Dopodichè, uno dei modi per trasferire il planning virtuale all’arcata da trattare consiste nell’utilizzo della chirurgia guidata dinamica. I sistemi di chirurgia guidata dinamica funzionano come un GPS, consentendo una triangolazione continua tra due telecamere, l’arcata da trattare e il micromotore implantare. L’operatore può, in tempo reale, seguire su uno schermo la posizione della fresa durante l’osteotomia e correggere eventuali deviazioni rispetto al progetto virtuale. Il grado di accuratezza riportato in letteratura da questi sistemi oscilla tra i 2.5 e i 3.5 gradi per quanto riguarda la deviazione angolare, 0.7-0.9 mm come errore coronale e 1-1.2 mm come errore apicale.

L’utilizzo di tali tecniche comporta una serie di vantaggi rendendo la congruenza protesica più predicibile, consentendo un approccio minimamente invasivo, riducendo gli stress intraoperatori e utilizzando al meglio la componente ossea residua. L’introduzione da parte dell’azienda canadese Claronav di un protocollo di lavoro chiamato “Trace and Place” consente, per i pazienti parzialmente edentuli, laddove vi siano almeno tre denti residui stabili, di evitare la realizzazione di dime radiologiche e di utilizzare i denti stessi come marker radiopachi al fine di registrare la Cone Beam e l’arcata da trattare. Questa importante innovazione facilita di molto il flusso di lavoro, sia riducendo i costi dovuti alla tradizionale realizzazione di fiduciari radiopachi, sia evitando ingombri durante l’atto chirurgico, e quindi, in ultimo, ma non per ordine di importanza, consentendo l’utilizzo della chirurgia navigata ai clinici che non possiedono nel proprio studio una Cone Beam. Nei pazienti totalmente edentuli vengono, invece, inserite delle mini viti trasmucose prima di eseguire la Cone Beam, e poi le stesse vengono selezionate e automaticamente registrate con un scanner a contatto (Tracer) prima dell’atto chirurgico. L’inserimento delle mini viti trasmucose, pima della Cone Beam, non comporta alcun problema per il paziente. Quindi, questo può avvenire alcuni giorni prima della scansione stessa e dell’atto chirurgico, laddove non si possegga nel proprio studio una Cone Beam.

 IL CASO CLINICO

Un uomo di 55 anni, totalmente edentulo, portatore di protesi rimovibili congrue, ha richiesto una riabilitazione totale implanto-supportata nell’arcata superiore. Un’impronta preliminare delle protesi rimovibili e dell’occlusione con uno scanner intraorale (Medit I-500, Seoul, South Korea) è stata acquisita per preparare un wax-up digitale. Una Cone Beam, è stata inoltre eseguita al fine di valutare i volumi ossei residui, dopo aver inserito 4 mini viti trasmucose (Ustomed GmbH). Entrambi i dati (ceratura diagnostica digitale in formato STL e immagini Dicom), sono stati importati nel software dedicato di chirurgia guidata dinamica (Navident, ClaroNav Inc.) ed è stato utilizzato il protocollo “Trace and Place”. Tale protocollo consiste di tre fasi: Pianificazione, Tracciamento e Posizionamento. Pianificazione. Dopo aver importato i file STL e Dicom è stata eseguita la pianificazione implantare protesicamente guidata; inoltre, sono stati pianificati anche i Multi Unit Abutment con le relative altezze e angolazioni (Fig. 1).

Fig. 1. Pianificazione virtuale di 6 impianti, di cui 2 pterigoidei (Da Vinci Bridge) e dei relativi abutment.

In questo caso specifico sono stati progettati 6 impianti di cui 2 pterigoidei (Da Vinci Bridge). Tracciamento. Sono stati selezionate sulla Cone Beam le 4 mini viti transmucose da registrare. Un Tag (Jaw Tag) di riferimento è stato applicato all’arcata da trattare e stabilizzato con tre mini viti (Fig. 2).

Fig. 2. Il riconoscimento e la registrazione delle mini viti viene effettuato toccando con il tracing le mini viti stesse.

Dopo aver effettuato la calibrazione del Tracer, le 4 mini viti sono state registrate ed è stata effettuata una prova di accuratezza per verificare la congruità delle operazioni effettuate (Fig. 3-4).

Fig. 3. Dopo aver toccato con il tracer la mini vite, quest’ultima viene automaticamente riconosciuta e la posizione della stessa viene registrata.

Fig. 4. Il controllo di accuratezza viene effettuato toccando con il tracer una mini vite e controllando sullo schermo il grado di accuratezza (in questo caso 0.0 mm garantisce
che le operazioni effettuate sono state accuratissime).

Questa prova consiste nel toccare la testa delle mini viti con il tastatore (Tracer) e verificare che la stessa cosa venga rappresentata dallo schermo del computer (test di congruenza). Posizionamento. Prima dell’atto chirurgico navigato, due operazioni sono necessarie: calibrazione dell’asse del contrangolo e della lunghezza della fresa. Questa operazione si rende necessaria per far acquisire al software le caratteristiche angolari del manipolo e la lunghezza della prima fresa. Successivamente al cambio di fresa, solo se la sua lunghezza varia, indipendentemente dal suo diametro, una nuova calibrazione si renderà necessaria. Viceversa, la calibrazione dell’asse del contrangolo viene fatta una sola volta, appunto ad inizio intervento. Un ulteriore controllo di accuratezza (test di congruenza) è stato effettuato prima dell’osteotomia. I sei impianti di cui 2 pterigoidei (Tuff, Noris Medical, Israele) sono stati inseriti. Durante l’osteotomia, e l’inserimento degli impianti, un target compare sullo schermo a guidare il nostro atto chirurgico. L’obiettivo è quello di mantenerci, sia durante l’osteotomia e sia durante l’inserimento degli impianti, al centro. Il centro, infatti, rappresenta l’asse implantare dell’impianto progettato. Quando avremo raggiunto l’apice progettato, il software ci avviserà, sia visivamente sia acusticamente, in modo da non fresare oltre apice (Fig. 5- 6).

Fig. 5. Durante l’osteotomia il clinico può seguire l’avanzare delle frese nell’osso ed eventualmente correggere in tempo reale eventuali deviazioni dal progetto virtuale.

Fig. 6. L’osteotomia viene eseguita in visione indiretta. Sullo schermo è possibile visualizzare tutte le informazioni per eseguire una osteotomia accurata.

Al termine della chirurgia e dopo aver avvitato i Multi Unit Abutment è stata presa un’impronta ottica per la realizzazione di una protesi provvisoria (Fig. 7- 8).

Fig. 7. Panorex con 6 impianti inseriti e protesi avvitata (Da Vinci Bridge).

Fig.8. Foto intraorale della protesi provvisoria avvitata sui 6 impianti.

Il grande vantaggio di aver utilizzato la chirurgia guidata dinamica per questo caso clinico rispetto alla mano libera è stato quello di poter inserire in un mascellare atrofico 6 impianti di cui 2 pterigoidei con una grande precisione (Fig. 9- 10) rispetto alla pianificazione virtuale e con un approccio minimamente invasivo (flapless).

Fig. 9. Panorex con 6 impianti inseriti e protesi avvitata (Da Vinci Bridge).

Fig. 10. Deviazione coronale, apicale, di profondità e angolare tra impianto pterigoideo di sinistra pianificato e inserito.

 

Pubblicato su Infodent Marzo 2021 - Rubrica Dental Tech