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Dental Tech - Corona singola su impianto stampata in disilicato di litio

23 Agosto 2021

Dental Tech - Corona singola su impianto stampata in disilicato di litio

Riabilitazione full-digital e model-free.

Dr. Francesco Mangano, DDS, PhD, FICD*

* Professore, Digital Dentistry, Sechenov University, Mosca, Russia; Section Editor, Digital Dentistry, Journal of Dentistry (Elsevier); Socio Attivo Digital Dentistry Society (DDS); Direttore Mangano Digital Academy (MDA). Autore di 124 pubblicazioni su riviste internazionali indicizzate Pubmed e ad elevato impact factor; Esercita la libera professione a Gravedona (Como), dedicandosi esclusivamente all’Odontoiatria Digitale.

 

INTRODUZIONE

La stampa 3D di restauri monolitici in zirconia ed in disilicato di litio rappresenta una nuova ed affascinante opportunità per i dentisti digitali in tutto il mondo. Grazie alla moderna tecnologia Lithography-based Ceramic Manufacturing (LCM) sviluppata da Lithoz (Vienna, Austria), che si basa sulla polimerizzazione strato per strato di una sospensione di ceramica mediante luce strutturata (blu), possiamo oggi stampare in 3D restauri ceramici monolitici precisi, sia a livello di adattamento marginale che per qualità di contatti occlusali ed approssimali. Il tutto attraverso un flusso di lavoro interamente digitale e model-free. Nel presente caso clinico, mostriamo un caso di riabilitazione di un impianto singolo con corona monolitica in disilicato di litio stampata in 3D.

 

CASO CLINICO

Il paziente, maschio di 38 anni, richiedeva la riabilitazione con corona singola su impianto del primo molare inferiore di destra (#46) perso a causa di frattura non recuperabile di un dente devitalizzato. Il paziente si presentava per una prima visita e veniva sottoposto a scansione intraorale delle arcate (Fig. 1)

Fig. 1. Scansione intraorale delle arcate con CS 3700® (Carestream Dental).

con scanner CS 3700® (Carestre­am Dental); l’arcata master era subito preparata per la stampa 3D, e come modello privo di sottosquadri per il disegno di una guida chirurgica (Fig. 2).

Fig. 2. Preparazione del modello per stampa 3D e di modello privo di sottosquadri per la modellazione della dima chirurgica.

Contestual­mente, si recuperava una vecchia scansione intraorale nella quale l’esteso restauro in composito pre-esistente veniva impiegato come ceratura diagnostica (wax-up) utile alla pianificazione della posizione del nuovo im­pianto (Fig. 3).

Fig. 3. Ceratura diagnostica. La ceratura viene ricavata da scansione intraorale pre-esistente, nella quale era presente il dente poi fratturatosi.

Nella stessa seduta, il paziente veniva sottoposto a cone beam computed tomography (CBCT) con CS 9300® (Carestream Dental). In questo caso, si optava per un field-of-view (FOV) ridotto (5 x 5 cm) ad una risoluzione di acquisizione elevata (dimensioni del voxel: 90 micrometri) (Fig. 4).

Fig. 4. Cone beam computed tomography (CBCT) con CS 9300® (Carestream). Il field-of-view prescelto è in questo caso un 5x5 cm con una risoluzione di acquisizione elevata (voxel size: 90 micrometri).

Tale scelta è possibile solo in assenza di scattering da restauri metallici; in linea di principio, infatti, per la chirurgia guidata è consigliabilericorrere a scansioni con FOV più grande (10 x 5 cmalmeno) in modo da catturare l’intera arcata, utile alla sovrapposizione con il modello da scansione intraorale all’interno di software di chirurgia guidata. Il softwaredi acquisizione della CBCT permetteva di disegnare il decorso del nervo alveolare inferiore e di effettuare tutta una serie di misurazioni, utili alla scelta della lunghezza e del diametro ideale dell’impianto (Fig. 5, 6).

Fig. 5. Cone beam computed tomography (CBCT) con CS 9300® (Carestream). Visualizzazione del sito ricevente l’impianto. È possibile disegnare il nervo alveolare inferiore nella panorex, in modo da poterne evidenziare la posizione in ciascuna delle cross-sections.

Fig. 6. Cone beam computed tomography (CBCT) con CS 9300® (Carestream). Misurazioni lineari preliminari alla scelta dell’impianto.

La pianificazione chirurgica vera e propria avveniva all’in­terno di software di chirurgia implantare guidata (SMOP®, Swissmeda) (Fig. 7).

Fig. 7. Pianificazione dell’impianto in posizione, inclinazione e profondità con software dedicato (SMOP®, Swissmeda).

Tale software è caratterizzato da elevata compatibilità con le CBCT di Carestream Dental, al punto che i files della pre-pianificazione realizzata direttamente all’interno del programma di acquisizione della CBCT possono esservi facilmente importati, con un notevole risparmio di tempo. La pianificazione dell’impianto avveniva in accordo al volume osseo residuo, seguendo però le indicazioni date dalla ceratura diagnostica, per un posizionamento protesicamente guidato. I files della pianificazione erano quindi esportati ed impiegati all’in­terno di software open-source (Meshmixer®, Autodesk) per il disegno di dima chirurgica (Fig. 8)

Fig. 8. Disegno della dima chirurgica (Hypnoguide®, Ars&Technology) su modello 3D.

da realizzare per laser sinterizzazione. In particolare, venivano sinterizzate in titanio quattro dime identiche (Hypnoguide®, Ars&Technology) (Fig. 9), caratterizzate però da un cilindro guida rivestito in­ternamente in poli-eter-eterchetone (PEEK) con foro di diametro differente.

Fig. 9. Le dime chirurgiche (Hypnoguide®, Ars&Technology) sterilizzate e pronte all’uso il giorno della chirurgia. Tali dime hanno una struttura leggera in titanio laser sinterizzato e presentano un cilindro guida rivestito in polieter-eter-chetone (PEEK), in questo caso per uso transmucoso (tecnica open-flap). La metodica prevede una dima per il passaggio di ciascuna fresa di preparazione: le guide sono identiche tra loro e differiscono soltanto per il diametro del foro all’interno del cilindro guida in PEEK. Dato che vengono disegnate già in quota rispetto alla preparazione del sito implantare progettata all’interno del software di chirurgia guidata, il chirurgo non deve usare frese lunghe né stops di preparazione: si impiegano le frese standard del kit chirurgico, che sono più corte. Ciò facilita il lavoro perché non “ruba” spazio in verticale.

Ciascuna dima corrispondeva infatti ad uno specifico passaggio fresa: 2.0 mm (fresa pilota), 3.3 mm, 3.8 mm e 4.3 mm. L’impianto pianificato era infatti un Anyridge® (Megagen) 4.5 x 10 mm. Le dime chirurgiche venivano sterilizzate ed erano pronte all’uso. Si optava per una tecnica open-flap volta al mantenimento della mucosa cheratinizzata. Le dime Hypnoguide® sono ideali nel pa­ziente parzialmente edentulo, perché leggere, resistenti e facili da utilizzare: sono fornite già in quota rispetto alla profondità di preparazione del sito implantare prescelto, pertanto il chirurgo non deve usare frese lunghe né stops di preparazione. Per la chirurgia, si impiegano le frese standard del kit chirurgico, più corte e che permettono di lavorare in tutto comfort anche nei settori posteriori del paziente parzialmente edentulo. Similmente, non occorre utilizzare riduttori, poiché ciascuna delle dime è “accoppiata” ad una fresa di preparazione: diminuiscono le possibilità di errore, e l’intera chirurgia è semplificata. L’adattamento delle dime era ideale e così la stabilità (Fig. 10), e la chirurgia procedeva velocemente e senza intoppi. Verificata rispettivamente la congruenza tra la posizione reale dell’impianto (Anyridge®, Megagen) e quella pianificata (Fig. 11), il chirurgo sceglieva di non procedere con carico immediato funzionale, ma di suturare intorno all’healing abutment (Fig. 12) ed attendere un mese prima di prendere l’impronta definitiva.

Fig. 10. Chirurgia open-flap con Hypnoguide® (Ars&Technology). Il vantaggio è principalmente quello di poter preservare la preziosa mucosa cheratinizzata in corrispondenza del sito implantare, che rischierebbe di essere sacrificata in caso di approccio flapless con mucotomia.

Fig. 11. Chirurgia guidata con Hypnoguide®  (Ars&Technology). L’impianto (Anyridge®, Megagen) è stato posizionato e si inserisce provvisoriamente una base da incollaggio, per verificare ispettivamente la congruenza tra la posizione reale della fixture e quella pianificata nel software.

Fig. 12. Si avvita l’healing abutment e si suturano i tessuti. La gengiva cheratinizzata è stata preservata.

L’impronta definitiva era catturata sempre con scanner intraorale (CS 3700®, Carestream Dental) (Fig. 13) e la reale po­sizione dell’impianto era trasferita all’odontotecnico per mezzo dello scanbody da 13 mm, avvitato direttamente sull’impianto (Fig. 14).

Fig. 13. Nuova scansione intraorale con CS 3700® (Carestream Dental), questa volta per catturare la posizione dell’impianto.

Fig. 14. Fotografia clinica dello scanbody in posizione.

I files standard tessellation lan­guage (STL) dell’impronta erano trasferiti al laboratorio odontotecnico che procedeva a modellazione di abutment ibrido individuale e di corona monolitica all’interno di software di computer-assisted-design (DentalCad®, Exocad) (Fig. 15).

Fig. 15. Modellazione in software di computer-assisteddesign (CAD) (DentalCad®, Exocad) dell’abutment ibrido individuale e della corona protesica definitiva.

A questo punto, mentre il moncone individuale veniva fresato convenzionalmente a 5 assi (DWX-52D®, DGSHAPE by Roland) e cementato extrao­ralmente in laboratorio sulla base di incollaggio in titanio prescelta, la corona veniva invece stampata in 3D in di­silicato di litio (CeraFab S65 Medical®, Lithoz) (Fig. 16).

Fig. 16. Stampa 3D del restauro protesico attraverso tecnica Lithography-based Ceramic Manufacturing (LCM) con stampante CeraFab S65 Medical® (Lithoz, Vienna). Il restauro monolitico è stampato in disilicato di litio.

La corona veniva sinterizzata ed era pronta per essere inserita nel cavo orale del paziente. Prima della consegna, si provvedeva a controllare l’adattamento marginale del restauro monolitico stampato in 3D in disilicato di litio sul moncone ibrido individuale, che era perfetto (Fig. 17).

Fig. 17. Verifica del fit marginale e dell’adattamento della corona monolitica in disilicato di litio stampata in 3D con CeraFab S65 Medical® (Lithoz, Vienna) su abutment ibrido individuale in titanio/zirconia di tipo convenzionale (ottenuto cioè per fresatura). Notare l’eccellente adattamento della corona sui margini del moncone protesico.

Quindi, il moncone ibrido individuale veniva avvitato sull’impianto, ed il foro vite era riempito in teflon. Come ultimo passaggio, la corona in litio disilicato stampata in 3D veniva provata in bocca per verificare la qualità dei punti di contatto interprossimali e dei contatti occlusali, che era eccellente; la qualità della chiusura marginale si confermava ottimale, così come il fit con uno spazio cemento ideale, né troppo ampio né troppo ridotto. La corona veniva provata nelle due versioni fornite dall’a­zienda Lithoz: una non colorata (che l’odontotecnico può pitturare) ed una in A3 dentinale basico. Si optava per la cementazione di quest’ultima, dato che il paziente si mo­strava soddisfatto del colore, aveva urgenza di completare il trattamento e non richiedeva ulteriori caratterizzazioni (Fig. 18); una attenta colorazione e caratterizzazione da parte dell’odontotecnico permettono di ottenere risultati anche esteticamente migliori, già oggi, anche se richiede un passaggio in più. La casa madre sta sviluppando già oggi soluzioni per la stampa in combinazioni di diversi colori, in modo da realizzare almeno uno strato dentinale ed uno di smalto, per garantire una qualità estetica dei restauri ancora superiore. Il presente caso clinico dimostra in ogni caso e senza tema di smentita, la precisione del restauro monolitico stampato in 3D nei termini di adattamento marginale, fit ideale, contatti approssimali ed occlusali.

Fig. 18. Il restauro in litio disilicato stampato in 3D nella forma non colorata (utilizzato come try-in) e nella forma colorata fornita direttamente dall’azienda produttrice. I punti di contatto approssimali ed i contatti occlusali sono perfetti, come anche l’adattamento marginale sul moncone.

 

Pubblicato su Infodent Agosto-Settembre 2021 - Rubrica Dental Tech