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#SCAN! La lettura dei margini della preparazione protesica nel dente naturale. Come fare?

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29 Aprile 2019

#SCAN! La lettura dei margini della preparazione protesica nel dente naturale. Come fare?

Dr. Francesco Mangano DDS, PhD, FICD*

 

*Professore, Digital Dentistry, Sechenov University, Mosca, Russia; Section Editor, BMC Oral Health, Digital Dentistry; Socio Fondatore e membro del Board of Directors, Digital Dentistry Society (DDS); Fellow dell’International College of Dentists (ICD); Autore di 100 pubblicazioni su riviste internazionali indicizzate Pubmed e ad elevato impact factor; Esercita la libera professione a Gravedona (Como), dedicandosi esclusivamente all’Odontoiatria Digitale.

 

Ad oggi, i due principali limiti nell’uso degli scanners intraorali sono rappresentati dalla difficoltà nel catturare impronte sufficientemente accurate per fabbricare restauri tipo full-arch, e dalla difficoltà nel rilevare correttamente i margini delle preparazioni protesiche nei denti naturali [1].

Nel caso dei restauri full-arch, questa limitazione si applica sia alle impronte su denti naturali che a quelle su impianti, ed è determinata dalla difficoltà, da parte dello scanner, di ricostruire accuratamente, in 3D, aree estese come quella di un arco dentale completo [2,3]. Tuttavia, tale problema è oggi limitato a questa specifica applicazione e non impedisce al clinico di rilevare impronte sufficientemente accurate per fabbricare corone singole e protesi fisse parziali. Invece, il problema della cattura dei margini delle preparazioni protesiche dei denti naturali può essere rilevante anche per le corone singole. Quando si utilizza uno scanner intraorale, la visualizzazione corretta dei margini delle preparazioni protesiche dei denti naturali può essere difficile, soprattutto laddove questi siano sub-gengivali, ma anche laddove siano iuxta-gengivali (in presenza di sanguinamento, per esempio). In protesi, i margini protesici dovrebbero idealmente essere mantenuti iuxta-gengivali e quindi nel solco, evitando di invadere il parodonto. Questo è vero in presenza di monconi non discromici e sostanza adeguata ad ottenere una buona ritenzione del restauro. In questi casi non è necessario penetrare troppo in profondità nel solco; spostare coronalmente il margine protesico, laddove possibile, può aiutare ad ottenere una buona scansione intraorale. Tuttavia, nel caso di monconi discromici nelle aree anteriori, il clinico è costretto a posizionare i margini sottogengiva, per evitare spiacevoli effetti cromatici e il fallimento estetico del restauro; allo stesso modo, in assenza di adeguata ritenzione, il clinico può essere costretto a preparare in profondità. Tutto ciò crea problemi nella lettura dei margini, se lo strumento utilizzato è uno scanner intraorale. Luce strutturata e laser non possiedono le proprietà dei materiali da impronta convenzionali, che sono in grado di penetrare nel solco, scostando gentilmente i tessuti molli e quindi registrando i dettagli dei margini protesici, compresa un’area oltre la preparazione. La luce strutturata ed il laser leggono fin dove arrivano, ma non sono in grado di “scostare” i tessuti. Allo stesso modo, nell’impronta ottica, il sanguinamento dei tessuti molli può mascherare il margine. Tralasciando il fatto che i tessuti molli dovrebbero essere adeguatamente preparati all’impronta in fase di provvisorizzazione, e non dovrebbero sanguinare, ad oggi vengono utilizzate diverse tecniche per la corretta visualizzazione dei margini delle preparazioni protesiche sui denti naturali; tra queste il posizionamento di uno o due fili retrattori, l'uso di paste di retrazione, gel o strisce, laser a CO2.

Sebbene con tutte queste tecniche sia possibile, attraverso una corretta gestione dei tessuti, ottenere impronte ottiche soddisfacenti, catturare i margini di preparazione con scanner intraorale rimane un problema. Non a caso, il dibattito attorno a questo argomento è molto acceso, come testimoniano le lunghe discussioni tra dentisti ed odontotecnici nei vari gruppi di Facebook dedicati all’odontoiatria protesica. Molto spesso, gli odontotecnici si lamentano della scarsa nitidezza del margine protesico catturato tramite impronta ottica. Non si tratta di vane lamentazioni: il problema è serio. In assenza di un margine leggibile, l'odontotecnico può incontrare difficoltà nella progettazione di un restauro che chiuda e si adatti perfettamente alla preparazione protesica esistente. Ciò può comportare la fabbricazione di un restauro incongruo. Un restauro che possieda un adattamento non ottimale (discrepanze marginali orizzontali, verticali o assolute) può causare una maggiore ritenzione di placca e quindi infiammazione (gengivite) che può evolvere nella formazione di tasca parodontale; inoltre, a lungo termine possono verificarsi complicanze come la carie secondaria e, nei biotipi sensibili, recessioni. Per tutti questi motivi, la precisione della chiusura marginale non rappresenta esclusivamente la ricerca di una transizione ottimale tra l'elemento naturale e la protesi, ma è la chiave per la longevità del restauro stesso.

Come risolvere dunque questo problema?

Ci sono autori che suggeriscono di adottare, come unica tecnica di preparazione, quella a finire (preparazione verticale). Essi asseriscono che se il margine non può essere letto, la cosa migliore è eliminarlo: il problema della lettura verrà a decadere. Questo approccio è semplicistico. Anzitutto, pensare di poter risolvere casi clinici profondamente diversi con un unico tipo di preparazione può essere un errore: la scelta del tipo di preparazione protesica non dovrebbe avvenire a priori sulla base di una scelta filosofica, ma piuttosto sulla base di un'attenta analisi del caso clinico con le sue indicazioni specifiche. Inoltre, non ci sono studi in letteratura che dimostrino come il tipo di preparazione (e in particolare la preparazione verticale) possa influenzare la capacità di lettura dello scanner intraorale. Piuttosto, la capacità di leggere dipende da dove viene posizionato il margine o l'area di chiusura (più profondo è il margine, peggiore è la lettura) e dalle caratteristiche intrinseche dello scanner utilizzato, ovvero accuratezza, risoluzione di acquisizione, tessellation e topografia. In uno studio in vitro, Nedelcu e colleghi [4] hanno sottolineato come la posizione del margine abbia una forte influenza sulla qualità della lettura, e come diversi scanners forniscano letture qualitativamente diverse. Gli autori hanno costruito un modello con una preparazione del margine in parte iuxta- e in parte sub-gengivale, e lo hanno scandito con un potente scanner industriale e con 7 diversi scanners intraorali. Hanno poi sovrapposto le scansioni intraorali con la scansione di riferimento (desktop), per valutare l'accuratezza dei diversi scanners con particolare interesse per l'area critica del margine; hanno infine confrontato tutte le mesh ottenute, per capire in quale di queste il margine protesico e quindi la linea di chiusura fosse più facilmente visibile, e identificabile per l'odontotecnico. Ebbene, diversi scanners non erano in grado di rappresentare l'area del margine in modo sufficientemente accurato, specialmente sottogengiva. Inoltre, al di là dell’accuratezza, solo in presenza di un numero adeguato di triangoli nella mesh (di un'adeguata risoluzione di acquisizione) era possibile visualizzare bene il margine; tale visualizzazione era comunque più difficile nelle aree sottogengivali. Questo esperimento, con tutti i limiti dell'approccio in vitro (nessun sanguinamento) ha descritto come la capacità di lettura dipenda dalla posizione del margine e dallo scanner utilizzato. Non vi è ad oggi alcuna prova scientifica, al contrario, che il tipo di preparazione (verticale vs. orizzontale) possa influenzare in qualche modo la capacità di lettura dello scanner intraorale.

Come risolvere il problema dunque, nel caso di un margine profondo e sub-gengivale?

Ci viene in aiuto un interessante studio di Mandelli e colleghi [5], che presenta una tecnica mista (analogico-digitale) per la cattura del margine sub-gengivale. Questa tecnica si basa sulla scansione con scanner intraorale, al di fuori della bocca, di una impronta parziale analogica (in polietere); questa impronta viene scandita, le normali sono invertite e il file viene sostituito all'interno della mesh derivante da scansione intraorale. Ciò al fine di consentire una visualizzazione adeguata dei margini di preparazione. E’ fondamentalmente il recupero della vecchia tecnica di impressione parziale descritta da Casartelli (tecnica dell'anello di rame), integrata in un flusso di lavoro digitale. Personalmente, ho adottato questa metodica nella mia pratica quotidiana, per poter aumentare la qualità delle impronte volte alla fabbricazione di restauri definitivi. Il mio protocollo prevede il disegno, in CAD, di un cucchiaio portaimpronte individualizzato, che viene stampato in 3D. Tale cucchiaio è impiegato per ribasare, selettivamente nell’area di interesse, del polivinilsilossano (light) sui monconi preparati, secondo tecnica 

Fig. 1. (A) disegno in CAD di un tray parziale individualizzato; (B) filo retrattore in sede; (C) ribasatura del tray personalizzato con light di polivinilsilossano

Fig. 2. (A) scansione intraorale dell'emiarcata; (B) scansione extraorale della parte interna della ribasatura.

convenzionale (rimozione filo retrattore ed iniezione nel solco) (Fig. 1). Ad avvenito indurimento, tale impronta viene scandita al di fuori della bocca, con scanner intraorale (Fig. 2); nel CAD, le normali vengono invertite e si procede a sostituzione della porzione interessata sul framework dell’impronta ottica catturata in bocca (Fig. 3,4,5). In questo modo, la visualizzazione corretta dei margini è possibile, ed il tecnico può disegnare un restauro congruo (Fig. 6). Naturalmente questa tecnica è mista, parzialmente analogica, in quanto fa uso di materiali da impronta convenzionali; tuttavia, il paziente non percepisce tale procedura come un’impronta classica, ma piuttosto come una ribasatura. In futuro, l’introduzione sul mercato di scanners intraorali in grado di leggere attraverso i tessuti molli dovrebbe risolvere definitivamente, ed una volta per tutte, il problema della corretta lettura dei margini delle preparazioni protesiche.

Fig. 3. Inversione delle normali.

Fig. 4. Sovrapposizione del dettaglio da ribasatura sulla scansione dell'emiarcata.

Fig. 5. L'algoritmo di sovrapposizione è estremamente potente.

Fig. 6. (A) la sovrapposizione è completata; (B) i margini sono ben visibili in ogni dettaglio.

 

 

Bibliografia essenziale

 

1. Mangano F, Gandolfi A, Luongo G, Logozzo S. Intraoral scanners in dentistry: a review of the current literature. BMC Oral Health. 2017; 17 (1): 149.

2. Imburgia M, Logozzo S, Hauschild U, Veronesi G, Mangano C, Mangano FG. Accuracy of four intraoral scanners in oral implantology: a comparative in vitro study. BMC Oral Health. 2017; 17 (1): 92.

3. Khraishi H, Duane B. Evidence for use of intraoral scanners under clinical conditions for obtaining full-arch digital impressions is insufficient. Evid Based Dent. 2017; 18 (1): 24-25.

4. Nedelcu R, Olsson P, Nyström I, Thor A. Finish line distinctness and accuracy in 7 intraoral scanners versus conventional impression: an in vitro descriptive comparison. BMC Oral Health. 2018; 18 (1): 27.

5. Mandelli F, Ferrini F, Gastaldi G, Gherlone E, Ferrari M. Improvement of a Digital Impression with Conventional Materials: Overcoming Intraoral Scanner Limitations. Int J Prosthodont. 2017; 30 (4): 373-376.