Implantoprotesi full digital quotidiana
Antonino Cacioppo, DDS, MS, PhD* * Laureato con Lode in Odontoiatria e Protesi Dentaria nel 2006 presso l’Università di Palermo. Master di perfezionamento in Implantologia nel 2007. Dottore di Ricerca in Odontostomatologia nel 2011. Perfezionato in Chirurgia ed Implantologia Guidata presso l’ateneo di Genova. Dal 2007 si occupa di radiodiagnostica odontoiatrica 2D e 3D, di sistemi CAD-CAM da studio, di implantologia guidata. Autore di 17 pubblicazioni internazionali, co-autore e contributor di libri specialistici. Relatore in numerosi congressi nazionali ed internazionali, ha collaborato con la rivista internazionale International Journal of Clinical Dentistry dal 2007 al 2013. Svolge la sua libera professione dal 2007 a Palermo. Dal 2015 è docente presso il Master di II livello in Riabilitazioni Orali Complesse presso l’Università di Catania. Dal 2017 è professore a contratto presso l’università di Catania, docente di Protesi II (sesto anno).
Una delle sfide più avvincenti di questa era, caratterizzata dalla digitalizzazione delle procedure odontoiatriche, è la possibilità di portare i flussi digitali nel quotidiano in modo semplice, rapido e protocollato. La chirurgia implantare e l’implantoprotesi, discipline specialistiche che per prime hanno adottato le innovazioni offerte dal digitale ma che spesso si sono concentrate sulle grandi riabilitazioni, non fanno eccezione. Vediamo insieme un caso clinico esemplificativo di un flusso full digital dalla diagnosi alla riabilitazione protesica di una mono-edentulia. La paziente è una donna di 54 anni con pregressa storia di parodontopatia post-oncologica trattata e stabilizzata. Presenta sella edentula in posizione 1.4 con mantenimento dello spazio protesico e biotipo gengivale spesso. In prima visita viene eseguito imaging radiografico di primo livello (OPT e Endorale della zona edentula - Sistema ai foscori Durr VistaScan Mini View), imaging di secondo livello (CBCT 8x5 focalizzata all’arcata superiore, con protocollo Standard Dose - DentsplySirona Orthophos SL), impronte ottiche intraorali (DS Omnicam con software Cerec 5.1) (Fig. 1).
Fig. 1. CBCT diagnostica eseguita in prima seduta.
Viene eseguita chairside, con software CEREC 5.1, ceratura diagnostica virtuale dell’elemento mancante. Il dato viene esportato in formato STL ed importato nel software di chirurgia guidata Implant 3D 9.1 (Medialab). Viene eseguito, sempre chairside davanti la paziente, il matching tra CBCT e Modello 3D e viene pianificata la posizione implantare in funzione protesica e in funzione anatomica. Visto un lieve difetto osseo lasciato dalla pregressa avulsione dentale si pianifica l’impianto (GHIMAS BNX EVO 4x11.5) con la piattaforma più apicale (scelta di compromesso per evitare una gestione chirurgica dei tessuti duri). Si sottolinea come tutte queste procedure eseguite “live” aiutino non poco a migliorare la comunicazione con i pazienti e a ottenere una maggiore compliance e accettazione dei piani di trattamento. In prima visita viene anche rilevato il colore con fotografie eseguite in estemporanea con la lampada “multimediale” (AlyaCam - Faro). Finita la pianificazione implantare si modella la dima chirurgia e si invia il file alla stampante, in house nel caso specifico ma spesso può trovarsi in laboratorio o presso un centro di prototipazione (Fomlabs FORM 2). La seconda seduta è la chirurgia guidata. Si decide di eseguire chirurgia a lembo (lembo crestale lievemente palatizzato con scarichi intrasulculari mesiale e distale) per mantenere l’eccellente tessuto gengivale cheratinizzato e per poter gestire la maggiore quota della boccola presente nella dima chirurgica (distanza fissa a 5 mm dalla piattaforma implantare) e per bonificare adeguatamente il sito implantare da residui di tessuto di granulazione lasciati dalla precedente avulsione. Si opta per carico differito con riapertura e posizionamento di healing abutment a 60 giorni dalla chirurgia. L’healing viene mantenuto per 30 giorni (Fig. 2,3).
Fig. 2. Foto occlusale post inserimento di healing su impianto in posizione 14.
Fig. 3. RX endorale di controllo quota ossea peri-implantare dopo inserimento di healing abutment.
Si procede dunque alla rilevazione delle impronte ottiche (si bypassa la fase del provvisorio, altamente consigliata, per rispondere ad esigenze “temporali” della paziente) da inviare al laboratorio per la realizzazione del manufatto protesico avvitato. Uno dei vantaggi del flusso digitale in questa fase è di poter rilevare contestualmente molteplici impronte allineate direttamente dal software di scansione: impronta con healing, impronta del tragitto transmucoso, impronta con scan abutment IPD-ProCam Abutmentcompatibili.com (impronta del provvisorio funzionalizzato se presente, oltre naturalmente ad antagonista e buccal bite) (Fig. 4).
Fig. 4. Impronte ottiche intraorali (proiezione occlusale). Impronta con healing (sx) e con scan-abutment IPD (dx) su impianto 14.
Si utilizza scan abutment per tragitti transmucosi lunghi IPD-ProCAm H15mm di AbutmentCompatibili.com per la piattaforma implantare specifica (Astra TX 3,5/4) (Fig. 5,6).
Fig. 5. Scan-abutment avvitato su impianto in posizione 14 pronto per essere scansionato.
Fig. 6. RX endorale di controllo del corretto accoppiamento dello scan-abutment IPD.
Le impronte vengono esportate in formato stl ed inviate al laboratorio. Il lab (Danilo Vaccaro, Palermo) utilizza ExoCad per tutte le fasi di modellazione e realizzazione del modello 3D (Fig. 7,8,9,10).
Fig. 7. Particolare delle fasi di preparazione del modello per la stampa 3D (con software di cad ExoCad).
Fig. 8. Settaggi utilizzati per la realizzazione del modello da prototipare con analogo virtuale.
Fig. 9. Modello prototipato con alloggiata corona su 14 in fase di consegna.
Fig. 10. Corona avvitata su impianto in Cr-Ceramica su base da incollaggio IPD.
Si riceve dal laboratorio manufatto protesico in CrCo-Ceramica incollato su Interface IPD-ProCam customizzato con altezza mucosa da 2,5mm e stelo da incollaggio di 8mm di lunghezza, posizionato su modello prototipato con analoghi da stampa 3D sempre IPD-ProCam fissati da 2 viti al modello stesso. Il manufatto viene portato in bocca senza alcun ritocco, modifica o ulteriore fase di laboratorio, optando per la sostituzione della vite in titanio classica con la vite speciale ricoperta in TiN-Coating ceramico (IPD AbutmentCompatibili.com); il serraggio è avvenuto con cricchetto dinamometrico a 20/25N/cm come consigliato dalla casa costruttrice (Fig. 11,12,13).
Fig. 11. RX endorale di controllo del corretto accoppiamento della corona protesica avvitata su impianto in posizione 14.
Fig. 12. Foto in proiezione laterale della corona avvitata su impianto 14 (controllo cromatico e consegna).
Fig. 13. Foto in proiezione laterale della corona avvitata su impianto 14 in occlusione (controllo punti di contatto e integrazione cromatica con arcata antagonista).
Vantaggio dei flussi digitali è quello di poter essere standardizzabili e ripetibili (dopo la fase iniziale di settaggio delle tolleranze). Il vantaggio della customizzazione dei dispositivi permette di risolvere in sicurezza e predicibilità anche le situazioni cliniche più complesse; l’utilizzo di un flusso digitale aperto e non proprietario di una specifica casa implantare permette inoltre di semplificare la protesizzazione di pazienti con differenti connessioni e marche implantari, evenienza sempre più diffusa nella quotidiana casistica clinica.
Pubblicato su Infodent Ottobre 2020 - Rubrica Dental Tech