Dental Tech - La finalizzazione protesica in full digital: un caso semplice
Dott. Francesco Mangano, DDS, PhD, FICD*
* Editore della Digital Dentistry Section del Journal of Dentistry (Elsevier) rivista Q1 con impact factor 4.3 e citescore 6.2. Socio Fondatore, Socio Attivo, Membro del Board of Directors e Presidente Eletto della Digital Dentistry Society (DDS) International. Direttore della Mangano Digital Academy (MDA), accademia che ha lo scopo di promuovere l’educazione nell’Odontoiatria Digitale. Ideatore del Corso “#ZEROMICRONS: la Precisione in Digital Dentistry”. Autore di 131 pubblicazioni su riviste internazionali indicizzate Pubmed e ad elevato impact factor, con un h-index di 44 (Google Scholar) e 33 (Scopus). Esercita la libera professione a Gravedona (Como), dedicandosi esclusivamente all’Odontoiatria Digitale, ed allo sviluppo ed all’applicazione di tecnologie innovative in Odontoiatria, come l’intelligenza artificiale e la realtà aumentata.
INTRODUZIONE
Nello scorso DentalTech di novembre 2021 avevo presentato l’intero workflow, dalla scansione intraorale sino alla consegna di restauri provvisori e definitivi, di una riabilitazione protesica fissa nella mandibola, con protesi su impianti (nei settori posteriori) e su denti naturali (nei settori anteriori).
Come promesso, presentiamo ora il completamente del caso, terminato con la riabilitazione dell’arcata superiore. Anche in questo caso, si è optato per una riabilitazione con restauri monolitici in zirconia traslucente nelle aree posteriori (restauri supportati da impianti) mentre nelle aree anteriori sono state realizzate delle cappette fresate in zirconia, poi ceramizzate dall’odontotecnico su modello stampato in 3D.
IL CASO CLINICO
Il presente caso rappresenta il completamente di quanto già presentato nel numero di novembre 2021 di DentalTech. La procedura iniziava con la riabilitazione dei settori posteriori edentuli con impianti. Si optava per una tecnica di chirurgia guidata già descritta in uno dei precedenti special di DentalTech (Hypnoguide®, Ars&Tech, Bergamo, Italia). Tale procedura è semplice da utilizzare, a basso costo e permette di inserire impianti dentali in guidata anche nei settori posteriori di pazienti parzialmente edentuli, in condizioni di limitata apertura: infatti, prevede l’impiego di frese di lunghezza standard (kit chirurgico standard) ed il sollevamento di un lembo mucoperiosteo. Ciò grazie a dime laser-sinterizzate già calibrate sulla specifica lunghezza di lavoro, e che quindi non richiedono l’inserimento di alcuno stop o riduttore durante la preparazione del letto implantare. Il paziente veniva sottoposto a cone beam computed tomography (CBCT) (CS 9600®, Carestream Dental, Atlanta, GA, USA) (Figura 1) ed a scansione intraorale (CS 3800®, Carestream Dental, Atlanta, GA, USA), con (Figura 2 A,C) e senza la protesi parziale rimovibile provvisoria (Figura 2 B,D).
Fig. 1. CBCT della maxilla. A destra, la scarsità di volume osseo aveva richiesto il ricorso a tecnica di rialzo di seno mascellare, per poter poi consentire l’inserimento di impianti dentali. A sinistra, invece, il volume osseo era sufficiente.
Il dato della scansione era impiegato per la preparazione di una ceratura diagnostica virtuale all’interno di software di computer-assisted-design (CAD). Tale ceratura, salvata in formato standard tessellation language (STL) era quindi caricata all’interno del software per la chirurgia guidata, insieme al modello master da scansione intraorale: entrambi erano quindi sovrapposti al modello derivante dal dato Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) derivato dalla CBCT. Il software di chirurgia guidata impiegato in questo caso (Smop®, Swissmeda, Baar, Zurigo, Svizzera) (Figura 3) permetteva l’allineamento dei files per punti e per superfici e la finalizzazione della pianificazione implantare che era il risultato di un compromesso tra il volume osseo residuo e l’indicazione data dalla ceratura diagnostica virtuale.
Fig. 3. Il software impiegato per la pianificazione degli impianti era SMOP® di Swissmeda. Qui fasi iniziali della pianificazione del settore di destra. Per limiti di spazio, mostriamo qui l’iconografia del solo settore di destra, anche se a sinistra le procedure chirurgiche erano del tutto simili.
Nel caso specifico, nel seno mascellare di destra era stata fatta precedente rigenerazione ossea per mezzo di rialzo con tecnica laterale. Gli impianti venivano posizionati al meglio, controllando finemente la profondità d’inserimento e l’inclinazione. Quindi, il set di files completo era esportato in software di CAD (Meshmixer®, Autodesk, San Rafael, CA, USA) per il disegno della guida chirurgica (Figura 4 A,B,C,D).
Fig. 4. Il disegno della dima chirurgica avveniva all’interno di software di CAD esterno (Meshmixer®) e solo successivamente la stessa veniva validata all’interno di SMOP®. In queste immagini (A,B,C,D) alcuni particolari delle dime chirurgiche.
La guida chirurgica veniva disegnata e realizzata in 2-3 copie identiche per laser sinterizzazione (Hypnoguide®, Ars&Tech, Bergamo, Italia). Quindi, all’interno dei cilindri guida venivano cementate le boccole in polieter-eter-chetone (PEEK), specifiche per ogni passaggio fresa. Le dime erano concepite già in quota rispetto alla battuta sulle frese di preparazione, in modo da non richiedere l’uso di alcun riduttore o stop durante la chirurgia; erano ad appoggio misto, dentale nella porzione anteriore ed osseo nella porzione distale, con i cilindri che erano ottenuti tramite un’operazione booleana con la superficie dell’osso ricostruita in 3D. Terminata la chirurgia open-flap, che procedeva velocemente (Figura 5 A,B,C), gli impianti impianti (Anyridge®, Megagen, Daegu, Sud Corea) venivano inseriti manualmente, dopo avere rimosso le dime, nei siti preparati (Figura 5 D,E,F).
Fig. 5. La chirurgia guidata con Hypnoguide® si basa sull’impiego di una sequenza di dime laser sinterizzate ad appoggio misto (dento-osseo), a lembo aperto. Queste dime sono simili tra loro, e differiscono solo nella porzione del cilindro guida ad appoggio osseo, che risulta “calibrata” specificatamente per il passaggio di una sola fresa. Dato che le dime sono concepite già in quota con la battuta delle frese di preparazione (in questo caso si era utilizzato l’impianto Anyridge® di Megagen) non è necessario impiegare alcun riduttore nè stop durante l’intervento. Il kit chirurgico utilizzato è quello standard. Qui le diverse fasi della chirurgia (A,B,C,D,E,F), che potrebbe essere definita anche come “computer-assistita” dato che in realtà nel caso specifico l’inserimento degli impianti nei siti preparati avviene senza passare attraverso ad alcuna guida.
Dopo le suture si attendeva un periodo di 2 mesi di guarigione indisturbata. Al termine di questo periodo si procedeva alla scopertura degli impianti ed alla presa dell’impronta ottica degli stessi (CS 3800®, Carestream Dental, Atlanta, GA, USA) (Figura 6 A,B,C,D), contestualmente alla quale iniziava anche la procedura protesico-riabilitativa dei settori anteriori.
Fig. 6. Foto cliniche della cattura dell’impronta ottica: scanbodies in posizione. A destra (A,C) abbiamo tre fixtures, mentre a sinistra (B,D) ve ne sono due.
Tale procedura iniziava con la preparazione di tutti gli elementi e quindi la cattura di una prima impronta degli stessi (Figura 7 A,B,C,D,E,F, Figura 8), utile alla modellazione e fresatura di un ponte provvisorio.
Fig. 7. Files STL dell’impronta del modello master con I collari mucosi (A,B,C) e con gli scanbodies (D,E,F) regolarmente avvitati.
Fig. 8. Panoramica del file STL con le prime preparazioni dei denti anteriori.
Era soltanto dopo la consegna dei restauri provvisori implanto-supportati in poli-metil-metacrilato di mettile (PMMA) nei settori posteriori, che avveniva la scansione definitiva dei monconi anteriori (Figura 9,10), per la modellazione in CAD e la produzione dei restauri finali (Figura 11).
Fig. 9. Impronta definitiva degli elementi anteriori, file polygon (PLY). Si noti il dettaglio del fine preparazione bene evidenziato grazie all’uso dei fili retrattori, prima inseriti e poi rimossi. L’impronta è catturata con i restauri provvisori posteriori su impianti in posizione, per poter avere un’adeguata dimensione verticale di occlusione.
Fig. 10. Dettaglio dell’impronta definitiva degli elementi anteriori in formato STL. Per l’odontotecnico non è difficile individuare i margini delle preparazioni protesiche che sono ben visibili anche in monocromatico.
Fig. 11. Particolare della pianificazione dei restauri in CAD (Galway DentalCad®, Exocad, Darmstadt, Germania).
Simultaneamente, l’odontotecnico modellava i restauri definitivi su impianti, da realizzare in zirconia monolitica traslucente. I restauri definitivi erano quindi ponti e corone monolitiche in zirconia traslucente nei settori posteriori, e cappette in zirconia singole stratificate in ceramica nei settori anteriori (Figura 12 A,B,C,D).
Fig. 12. Il software Millbox® (Cimsystem, Cinisello Balsamo, Italia) veniva utilizzato per guidare la fresatrice DWX-52D® (DGSHAPE, Jamamatsu, Giappone) nella realizzazione dei restauri. I restauri in zirconia erano successivamente sinterizzati in forno dedicato (Tabeo®, Mihm-Vogt, Stutensee, Germania).
In ogni caso, i restauri (monolitici o copings) venivano fresati con potente fresatrice a 5 assi DWX- 52D® (DGSHAPE, Jamamatsu, Giappone) governata da software Millbox® (CIMSYSTEM, Cinisello Balsamo, Italia). Tali hardware e software, pur essendo estremamente completi, sono caratterizzati da una straordinaria facilità di utilizzo, e vengono pertanto utilizzati senza difficoltà anche in studio dentistico, come nel caso specifico. Nel caso dei restauri monolitici, che erano scelti per la riabilitazione del settore posteriore (Figura 13 A,B), la caratterizzazione della zirconia avveniva per infiltrazione, prima della cottura in forno di sinterizzazione; i restauri anteriori invece erano copings singoli in zirconia, che venivano successivamente ricoperti di ceramica per stratificazione manuale, su modello stampato in 3D (XFAB 3500PD®, DWS System, Thiene, Vicenza) (Figura 13C,D).
Fig. 13. I restauri definitivi posizionati su modello stampato in 3D. Nei settori posteriori su impianti e per il primo premolare di sinistra su moncone naturale si è optato per zirconie monolitiche traslucenti (A,B), mentre nei settori anteriori la scelta è ricaduta su cappette fresate in zirconia, e successivamente stratificate manualmente con ceramica (C,D).
I restauri venivano consegnati ed il paziente veniva congedato dopo il ripristino della biologia, della funzione e dell’estetica (Figura 14A,B,C,D).
Fig. 14. L’arcata superiore del paziente prima (A,B) e dopo (C,D) la riabilitazione protesica con protocollo full digital.
Pubblicato su Infodent Maggio 2022 - Rubrica Dental Tech