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Chirurgia Guidata nel Paziente Parzialmente Edentulo con Hypnoguide®

Dott. Francesco Mangano, DDS, PhD, FICD

Hypnoguide® è un sistema di chirurgia guidata easy & smart ideale per il trattamento del paziente parzialmente edentulo, ed in particolare per l’inserimento di impianti nei settori posteriori dei mascellari.

Le dime Hypnoguide® sono leggere strisce di titanio sinterizzato tramite laser che poggiano sui denti, collegate a dei cilindri guida con diametro esterno e, soprattutto, fori interni di differente diametro. Tali cilindri sono transmucosi, generalmente segmentati sull’osso, pertanto vi è una stabilizzazione mista della dima su denti ed osso, utile soprattutto nel caso di impianti nei segmenti distali delle arcate. Le dime sono spesse 1 mm ed in titanio, pertanto non risentono delle distorsioni dimensionali che rovinano la guide in resina nel tempo; essendo in metallo, possono essere tranquillamente sterilizzate in autoclave, senza perdere in precisione. Normalmente, non è necessario incassare alcuna boccola all’interno della struttura metallica; per evitare l’usura delle frese di preparazione, tuttavia, le dime possono essere fornite già assemblate con rivestimento del cilindro guida interno in polieter-eter-chetone (PEEK). Il fit e la stabilità delle dime è ottimale, poiché poggiano su superfici selezionate e non su tutti i denti, come invece accade con le classiche guide in resina: ciò limita gli errori. Le dime Hypnoguide® sono fornite in 3-4 pezzi da utilizzare in sequenza: tali guide sono identiche in tutto, tranne che nel diametro dei fori interni dei cilindri guida, e nel diametro esterno degli stessi. I fori interni guidano le varie frese durante la preparazione dei siti implantari, e possono essere o meno rivestiti in PEEK. In ogni caso, il clinico non deve inserire riduttori né stops durante la chirurgia. La particolarità di queste dime è infatti che i fori interni sono dedicati a specifiche frese di preparazione, ed i cilindri guida sono tarati sulla lunghezza di lavoro delle frese di preparazione standard impiegate dal chirurgo. Pertanto, non serve usare stops e non è necessario acquistare kits dedicati con frese lunghe. Questo è un vantaggio soprattutto nei settori posteriori, dove limiti di spazio rendono spesso difficile, se non impossibile, l’impiego dei classici sistemi di chirurgia guidata presenti ad oggi nel mercato. Dal momento che in Hypnoguide® la profondità di fresaggio è tarata sulle dimensioni delle frese disponibili all’interno di kit chirurgico standard, è evidente come vi sia la possibilità di risparmiare spazio in verticale. Ciò non solo per il fatto che i cilindri guida siano transmucosi e segmentati sull’osso, ma anche perché talvolta è possibile usare frese di preparazione davvero corte. Le dime Hypnoguide® sono infatti generate con dei settaggi specifici per ciascun singolo caso, in modo parametrico: perciò la distanza tra la testa della guida e la spalla dell’impianto non è tenuta fissa a 10 mm, come avviene in molti dei più diffusi sistemi di chirurgia guidata oggi sul mercato. Per esempio, nel caso dell’inserimento di impianti lunghi 8 mm, con Hypnoguide® sarà sufficiente utilizzare una fresa con stop embedded lavorante a profondità di 14 mm (8 mm impianto + 6 mm di altezza minima del cilindro guida). Questo è un vantaggio del sistema Hypnoguide® rispetto a quelli tradizionali, ma condizionato dalla presenza o meno di frese corte con stop embedded nel kit standard del sistema implantare. Laddove invece le frese di preparazione non presentino degli stops e delle battute integrali, può essere difficile impiegare le dime Hypnoguide®, dato che si perde il riferimento della profondità di fresaggio. Questo è uno dei limiti del sistema, ma a ciò è possibile ovviare impiegando frese standard di altri kit implantari, che abbiano uno stop integrale. Le dime Hypnoguide® permettono, infine, di lavorare sia flapless che open-flap. Nel caso del flapless, viene fornita un’ulteriore dima atta a guidare la sola mucotomia; nel caso della chirurgia open-flap, i cilindri guida aiutano il chirurgo a tenere scostati i lembi durante l’intervento. La possibilità di operare open-flap è una delle precipue caratteristiche delle dime Hypnoguide®: ciò permette al chirurgo di gestire al meglio i tessuti molli, preservando la mucosa cheratinizzata intorno all’impianto, e di realizzare piccoli interventi di rigenerazione ossea peri-implantare. La visibilità è buona con un controllo del campo operatorio eccellente, ed il chirurgo non ha la sensazione di operare “alla cieca” come avviene con altri sistemi, ma può lavorare in maniera confortevole ed in sicurezza. L’irrigazione stessa è garantita all’interno del cilindro guida. Nel complesso, con Hypnoguide® l’esperienza è soddisfacente, poiché il clinico non stravolge il proprio modo di operare: non deve assemblare nulla, né ricordarsi di inserire riduttori o stops durante la chirurgia. Il chirurgo lavora con le frese standard che conosce, con le quali deve solo preoccuparsi di scendere fino in battuta. Di fatto, le possibilità di errori dovuti a disattenzione o scarsa conoscenza della metodica sono azzerate. Utilizzando frese di lunghezza standard o addirittura corte, il chirurgo non ha problemi di spazio e può inserire impianti anche nei settori diatorici dei mascellari, in pazienti con ridotta apertura. Infine, il clinico può gestire i tessuti molli e rigenerare l’osso, beneficiando di un sistema che permette di preparare i siti implantari in modo completamente guidato. I vantaggi delle dime Hypnoguide® rispetto a quelle tradizionali sono riassunti nella Tab. 1. Un semplice esempio della sequenza operativa di un caso risolto con Hypnoguide® è fornito nelle Fig. 1-9. Il carico immediato funzionale è previsto con Hypnoguide®, solo laddove il software di pianificazione utilizzato contenga le librerie implantari complete di scanbody. Per allineare l’esagono dell’impianto al piano protesico nelle ultime fasi dell’avvitamento, può essere fornito un indice dedicato. Al momento, non è ancora previsto l’uso di Hypnoguide® nella riabilitazione di pazienti completamente edentuli. Il sistema Hypnoguide® è infatti attualmente al vaglio di un trial clinico multicentrico, che coinvolge diversi professionisti in Italia ed in Europa. Il trial, approvato dall’Università di Mosca, intende certificare i risultati ottenibili con il sistema in differenti contesti clinici. Al termine del trial clinico, le dime Hypnoguide® saranno disponibili per la vendita anche in Italia, corredate di modello stampato in 3D per la prova del fit e della stabilità, ad un prezzo estremamente competitivo.

Per informazioni sulla tecnologia, è possibile contattare Ars&Technology (www.arstech.it).

Fig. 1. Il processo di acquisizione dei dati 3D del paziente comincia con la cattura di una scansione intraorale delle arcate, in questo caso con il potente scanner CS 3700® (Carestream Dental, Atlanta, USA).

Fig. 2. L’acquisizione dei dati è completata tramite cone beam computed tomography (CBCT), nello specifico con CS 9300®
(Carestream Dental, Atlanta, USA).

Fig. 3. La pianificazione del caso implantare avviene all’interno del software per chirurgia implantare guidata SMOP® (Swissmeda, Baar, Svizzera), che ha caratteristiche
parametriche.

Fig. 4. Dettaglio della pianificazione. L’ampio difetto osseo spinge l’operatore ad inserire l’impianto in profondità, cercando stabilità primaria nell’osso residuo; il difetto osseo coronale dovrà essere rigenerato con biomateriale. Non sarà possibile procedere ad un carico immediato.

Fig. 5. Il disegno delle tre dime sequenziali viene perfezionato in software open-source (Meshmixer®, Autodesk, San Rafael, USA) dopo aver esportato le matematiche implantari ed i
modelli osseo e dento-gengivale direttamente dal software di chirurgia guidata.

Fig. 6. Dettaglio dei tre files delle dime sequenziali. La differenza sta nei cilindri guida, che hanno tutti la stessa altezza, ma presentano diametri esterni e, soprattutto, fori interni differenti, compatibili con il diametro delle diverse
frese da preparazione che verranno impiegate dal chirurgo.

Video 7. Le dime sono prodotte per procedura di laser sinterizzazione.

Fig. 8. Dettagli della produzione delle dime chirurgiche in laser sintering.

Fig. 9. Dettagli della procedura computer-assistita. Il chirurgo lavora come è abituato a fare, open-flap e può controllare il campo operatorio e realizzare tecniche di rigenerazione ossea; tuttavia, la preparazione sequenziale del sito
implantare è interamente guidata. Non si usano boccole, stops né riduttori.

Tab. 1. Vantaggi del sistema Hypnoguide® rispetto ai sistemi convenzionali presenti nel mercato.

Pubblicato su Infodent Maggio 2021 - Rubrica Dental Tech