Dental Tech - Rigenerazione ossea 3D nell'era digitale
Dr. Alessandro Cucchi, DDS, Clin MSc, PhD*
* Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università di Verona (2009); specializzato in Chirurgia Orale presso l’Università di Milano (2012); dottorato di ricerca in Scienze Chirurgiche -Problematiche ricostruttive in chirurgia maxillofacciale presso l’Università di Bologna (2016); perfezionato in chirurgia parodontale mucogengivale e rigenerativa presso l’Università di Milano (2016); autore di numerose pubblicazioni scientifiche internazionali. Socio fondatore della GBR Academy, socio attivo della Digital Dentistry
Society (DDS) e dell’Italian Academy of Osseointegration (IAO).
In seguito alla perdita degli elementi dentari si ha una perdita dello stimolo funzionale a carico delle ossa mascellari che determina un riassorbimento osseo costante e predicibile, ma diverso a seconda della sede interessata (Misch e Judy, 1987; Cawood e Howell, 1988). Nelle regioni posteriori della mandibola, il riassorbimento alveolare di tipo verticale e centrifugo e la presenza del nervo alveolare inferiore rendono queste aree anatomiche molto complesse da riabilitare mediante implantologia osteointegrata (Branemark et al. 1983; Adell et al. 1990). Al fine di garantire una riabilitazione implanto-protesica efficace e predicibile in queste regioni, la ricerca scientifica ha portato allo sviluppo di tecniche chirurgiche di aumento osseo in grado di consentire l'inserimento di impianti standard raggiungendo elevate percentuali di successo. Numerosi studi (Simion et al. 2007; Fontana et al. 2008; Canullo & Sisti, 2010; Clementini et al. 2012) hanno dimostrato che l'applicazione dei principi di rigenerazione ossea guidata, nelle aree di atrofia ossea, permette di rigenerare verticalmente, oltre che orizzontalmente, l'osso alveolare precedentemente riassorbito. Alla fine degli anni '90, un gruppo di ricercatori svizzeri (Von Arx et al. 1996, 1998, 1999) ha presentato una serie di risultati positivi nell'aumento della cresta alveolare mediante griglie in titanio, posizionate prima o durante l'inserimento degli impianti. Uno dei limiti delle mesh in titano è l'operazione di modellamento e di adattamento della griglia al difetto osseo da trattare che determina un notevole dispendio di tempi operatori e crea possibili rischi legati alla imperfezione della forma e alla traumaticità dei margini (Cucchi et al. 2017). Infatti, al momento della sutura, lo stress dei tessuti molli derivante dalle dimensioni non congrue della griglia o i possibili traumatismi derivati dai bordi taglienti o appuntiti possono causare, nel periodo di guarigione dell'intervento, pericolose deiscenze dei tessuti molli. Per ridurre i tempi operatori e permettere un miglior adattamento delle griglie, alcuni ricercatori (Ciocca et al. 2012; Ciocca et al. 2018) hanno proposto l'esecuzione di griglie custom made. Con questa tecnica lo studio tridimensionale delle immagini di Cone Beam Computed Tomography (CBCT) del paziente affetto da atrofie dei mascellari, dà la possibilità di creare virtualmente la rigenerazione ossea da ottenere, sulla base di questa rigenerazione "ideale" viene prodotta una griglia in titanio mediante la tecnologia CAD-CAM (Cucchi et al. 2019). L'utilizzo di una griglia customizzata, che è pre-modellata e pre-realizzata prima della chirurgia, permette di avere una morfologia tridimensionalmente adattata al difetto osseo, margini arrotondati e spigoli smussi, che consente di semplificare la rigenerazione ossea, riducendo i tempi operatori e il traumatismo sui tessuti molli; oltre a ciò, tutta la fase chirurgica ricostruttiva è semplificata. Il caso descritto si è presentato per la riabilitazione del IV quadrante, che evidenziava un ponte da #47 a #44 non mantenibile per carie radicolare di entrambi i monconi protesici. Dopo una prima valutazione mediante rx endorale e ortopantomografia, è stata eseguita una CBCT pre-operatoria che è stata caricata su un software di pianificazione implantare al fine di studiare il volume della cresta alveolare. Quest’ultima ha evidenziato come l’inserimento di 2 impianti in posizione protesicamente guidata avrebbe determinato un difetto peri-implantare significativo sia sull’impianto mesiale in sede #44 che sull’impianto distale in sede #46 (Fig. 1).
Fig. 1. Pianificazione digitale degli impianti e conseguente difetto osseo peri-implantare.
Per tale ragione, è stato deciso insieme al paziente di eseguire prima della chirurgia implantare un intervento di ricostruzione ossea 3D mediante griglia customizzata, progettata digitalmente e realizzata attraverso tecnologia di laser-sinterizzazione (3D-Mesh, BTK, Biotec, Italia) (Fig. 2).
Fig. 2. Progettazione digitale della griglia customizzata sul modello 3D.
Il giorno dell'intervento (T0) sono stati prescritti 2g di amoxicillina + acido clavulanico e 500mg di metronidazolo come pre-medicazione, a partire da un'ora prima dell'intervento e somministrato per 6 giorni successivi. È stato inoltre prescritto un farmaco anti-infiammatorio nonsteroideo, iniziato da un'ora prima dell'intervento e per 6 giorni successivi e, come gastroprotettore, un inibitore di pompa protonica una volta/die per 10 giorni. L'anestesia locale della sede d'intervento è stata effettuata con articaina al 4% con adrenalina 1:100000. Dopo la valutazione del difetto osseo e dei tessuti molli sovrastanti (Fig. 3,4), si è eseguita un'incisione orizzontale medio-crestale, che si prolungava dalla linea obliqua esterna al solco gengivale dei due denti adiacenti.
Fig. 3. Rx pre-operatoria del 4° quadrante.
Fig. 4. Immagine pre-operatoria della cresta alveolare.
Successivamente sono state eseguite due incisioni verticali di scarico verticale mesiale e distale sul versante vestibolare e un'incisione di scarico obliqua mesiale sul versante linguale. Infine, sono stati eseguiti lo scollamento e la scheletrizzazione della regione da trattare, facendo attenzione a non lacerare e/o perforare i lembi chirurgici e ad isolare delicatamente il nervo mentoniero. Si è poi proceduto con la passivazione dei lembi chirurgici che, a livello linguale, si è ottenuta mediante lo scollamento del lembo fino alla linea miloioidea e la resezione delle fibre verticali del muscolo miloioideo (Fig.5); a livello vestibolare, invece, è stata effettuata mediante un'incisione di rilascio periostale eseguita a circa 5 mm dal margine gengivale ed una dissezione superficiale a spessore parziale della componente mucosa rispetto alla componente muscoloperiostale.
Fig. 5. Scheletrizzazione della cresta alveolare e passivazione del lembo linguale.
Particolare attenzione deve essere prestata in corrispondenza del nervo mentoniero, in quanto è necessario incidere il periostio per 0.2-0.3 mm, senza danneggiare i 3 tronchi del nervo stesso (Fig. 6).
Fig. 6. Passivazione del lembo vestibolare a livello del nervo mentoniero.
A questo punto, la griglia customizzata è stata rimossa dalla sua confezione sterile e provata in situ al fine di verificarne l’adattamento e la precisione in corrispondenza della cresta alveolare (Fig.7).
Fig. 7. Presentazione della griglia in titanio customizzata: visione laterale e frontale.
È importante controllare l’asse di inserzione, il contatto dei margini sull’osso nativo, e soprattutto la conseguente stabilità intrinseca prima della fissazione della stessa (Fig. 8).
Fig. 8. Verifica dell’adattamento e della precisione della griglia sulla cresta alveolare.
La corticale ossea è stata ripetutamente perforata fino a raggiungere la midollare sottostante, al fine di promuovere la migrazione di cellule osteogeniche e osteoprogenitrici e favorire la rivascolarizzazione dell'innesto osseo; successivamente, si è proceduto al prelievo di circa 0.5-1.0 g di osso autologo con "bone scraper" a livello del ramo mandibolare. È stato quindi creato un mix in proporzione 50:50 di osso autologo e di osso eterologo di origine equina, mescolato con fattori di crescita concentrati (CGF), con cui è stata riempita la griglia customizzata prima della sua fissazione in situ. L'intervento è proceduto appunto con la fissazione della griglia con solo 3 viti di osteosintesi, una nella porzione crestale distale e due nella porzione vestibolare, dato che proprio per la stabilità intrinseca di questo tipo di griglia non è necessario applicare viti sul versante linguale (Fig. 9,10).
Fig. 9. Fissazione della griglia mediante 3 viti da osteosintesi.
Fig. 10. Verifica di stabilità della griglia sulla cresta alveolare.
Prima della chiusura dei lembi chirurgici, al di sopra della griglia sono state applicate membrane di fattori di crescita concentrati (CGF) per favorire una migliore guarigione dei tessuti molli (Fig. 11).
Fig. 11. Applicazione di membrane plasma-derivate (CGF) al di sopra della griglia.
Infine, è stata eseguita la chiusura per prima intenzione della regione trattata mediante una sutura a doppio strato, costituita da una linea di materassai orizzontali e da una linea di punti singoli mediante un filo sintetico mono-filamento 4/0 e 5/0 (Fig. 12).
Fig. 12. Chiusura di prima intenzione mediante sutura a doppio strato.
Le istruzioni post-operatorie hanno incluso una dieta morbida per due settimane associata ad igiene orale adeguata mediante quattro sciacqui al giorno per 2 minuti con un collutorio a base di clorexidina 0.20%. Durante tutto il periodo di guarigione, non è stata utilizzata alcuna protesi parziale rimovibile, in modo da evitare qualsiasi interferenza con la guarigione delle mucose interessate nell'intervento (Fig. 13).
Fig. 13. Rx post-operatoria del 4° quadrante.
Dopo sei mesi (T1), è stata eseguita una CBCT di controllo che mostrava una completa ossificazione di tutto lo spazio al di sotto della griglia in titanio (Fig. 14).
Fig. 14. Controllo CBCT dopo 6 mesi di guarigione sommersa.
È quindi stato eseguito il ri-entro chirurgico nella regione trattata, durante la quale si è provveduto alla rimozione delle viti da osteosintesi e della griglia, che appariva parzialmente ossificata nelle regioni distali e apicali (Fig. 15).
Fig. 15. Ri-entro con esposizione della griglia in titanio.
L’osso neo-formato aveva densità elevata ed uno pseudoperiostio minimo, confermando così il risultato positivo della rigenerazione ossea (Fig. 16). Si è quindi proceduto all’inserimento di 2 impianti conici a spira variabile in sede #44 e #46 (BT-Safe, BTK, Biotec, Italia), come previsto dalla precedente pianificazione implanto-protesica (Fig. 17). Dopo tre mesi (T2), si è proceduto alla riapertura degli impianti e successivamente (T3) alla protesizzazione degli stessi mediante un ponte fisso in ceramica di 3 elementi, #44, #45 e #46 (Fig. 18).
Fig. 16. Osso neo-formato dopo rimozione della griglia
Fig. 17. Rx con impianti in sede #44 e #46, e relative viti di guarigione.
Fig. 18. Rx con impianti e relativa protesi #44, #45, e #46.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Adell R, Eriksson B, Leckholm U. A long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implants 1990; 5: 347-359. Albrektsson T, Zarb GA. Determinants of correct clinical reporting. Int J Prosthodont 1998; 11: 517-521. Brånemark PI, Adell R, Albrektsson T, Lekholm U, Lundkvist S, Rockler B. Biomaterials. Osseointegrated titanium fixtures in the treatment of edentulousness. Biomaterials 1983; 4: 25-28. Canullo L, Sisti A. Early implant loading after vertical ridge augmentation (VRA) using e-PTFE titanium-reinforced membrane and nano-structured hydroxyapatite: 2-year prospective study. Eur J Oral Implantol. 2010; 3: 59-69. Cawood J, Howell R. A classification of the edentulous jaw. Int J Oral Maxillofac surg 1988; 17: 232-236. Ciocca L, Mazzoni S, Fantini M, Persiani F, Marchetti C, Scotti R. CAD/CAM guided secondary mandibular reconstruction of a discontinuity defect after ablative cancer surgery. J Craniomaxillofac Surg. 2012; 40: e511-5. Ciocca L, Lizio G, Baldissara P, Sambuco A, Scotti R, Corinaldesi G. Prosthetically CAD-CAM-Guided Bone Augmentation of Atrophic Jaws Using Customized Titanium Mesh: Preliminary Results of an Open Prospective Study. J Oral Implantol. 2018; 44: 131-137. Clementini M, Morlupi A, Canullo L, Agrestini C, Barlattani A. Success rate of dental implants inserted in horizontal and vertical guided bone regenerated areas: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012; 41: 847-52. Cucchi A, Vignudelli E, Napolitano A, Marchetti C, Corinaldesi G. Evaluation of complication rates and vertical bone gain after guided bone regeneration with nonresorbable membranes versus titanium meshes and resorbable membranes. A randomized clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res. 2017; 19: 821-832. Cucchi A, Giavatto MA, Giannatiempo J, Lizio G, Corinaldesi G. Custom-Made Titanium Mesh for Maxillary Bone Augmentation With Immediate Implants and Delayed Loading. J Oral Implantol. 2019; 45: 59-64. Fontana F, Santoro F, Maiorana C, Iezzi G, Piattelli A, Simion M. Clinical and histologic evaluation of allogeneic bone matrix versus autogenous bone chips associated with titanium-reinforced e-PTFE membrane for vertical ridge augmentation: a prospective pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008; 23: 1003-1012. Misch CE, Judy KW. Classification of partially edentulous arches for implant dentistry. Int J Oral Implantol 1987; 4: 7-12. Simion M, Fontana F, Rasperini G, Maiorana C. Vertical ridge augmentation by expandedpolytetrafluoroethylene membrane and a combination of intraoral autogenous bone graft and deproteinized anorganic bovine bone (Bio Oss). Clin Oral Implants Res. 2007; 18: 620-629. von Arx T, Hardt N, Wallkamm B. The TIME technique: a new method for localized alveolar ridge augmentation prior to placement of dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996; 11: 387-394. von Arx T, Kurt B. Implant placement and simultaneous peri-implant bone grafting using a micro titanium mesh for graft stabilization. Int J Periodontics Restorative Dent. 1998; 18: 117- 127. von Arx T, Kurt B. Implant placement and simultaneous ridge augmentation using autogenous bone and a micro titanium mesh: a prospective clinical study with 20 implants. Clin Oral Implants
Pubblicato su Infodent Maggio 2020 - Rubrica Dental Tech