Dental Tech - La scansione intraorale nei casi complessi

La scansione digitale: una procedura per aumentare l’efficienza e l’efficacia clinica 

La scansione intraorale ha enormemente semplificato la vita del clinico e del paziente per diversi fattori. Nel caso di riabilitazioni adesive a fini estetici e comunque possibile ricorrere a scansione intraorale, nonostante la complessità e la delicatezza di tali procedure. La possibilità di fermare e riprendere la scansione o di completare delle zone mancanti rappresenta di per se un enorme vantaggio per il clinico, apprezzabile soprattutto nelle riabilitazioni estese. Il rilevamento delle scansioni per la registrazione della relazione intermascellare e un punto a favore di tale procedura, dandoci la possibilità di una registrazione precisa ed alla corretta dimensione verticale nel contesto di casi protesici che richiedono un approccio riorganizzativo. Viene presentato un caso di dentizione abrasa ed erosa nella quale la scansione intraorale e stata utilizzata in diversi steps clinici. La paziente si presenta alla nostra osservazione lamentando forte sensibilità termica a carico del gruppo frontale, discomfort masticatorio ed una scarsa estetica (Fig. 1-5).

Fig. 1 - Visione pre-operatoria del volto della paziente.

Fig. 2 - Visione pre-operatoria intraorale.

Fig. 3 - Visione pre-operatoria intraorale.

Fig.4 - Visione pre-operatoria intraorale.

Fig. 5 - Il versante palatino mostra una perdita di sostanza dentale di origine erosiva di grado avanzato con perdita dello smalto, esposizione dentinale totale fino ad intravedere la camera pulpare.

A seguito dell’esame clinico si procede alla scansione intraorale ed al rilevamento delle fotografie del volto. Eseguiti gli allineamenti tra scansione e foto del sorriso della paziente (Fig. 6) si procede ad una ricostruzione virtuale per settori, seguendo la filosofia del “Ten Step Approach” secondo John Kois: - Step 1 posizionamento del gruppo frontale superiore; - Step 2 posizionamento degli elementi dentari supero-posteriori seguendo un corretto piano occlusale; - Step 3 posizionamento del gruppo frontale inferiore. Prima di finalizzare lo step 3 risulta evidente la necessita di operare un incremento della dimensione verticale di occlusione (DVO). Tale aumento e sempre precisamente programmato considerando 3 diversi fattori: spazi protesici necessari per ottenere un’adeguata forma protesica, rapporto tra Overjet ed Overbite, e classe occlusale (Fig. 7); - Step 4 posizionamento del gruppo postero-inferiore; - Step 5 ottimizzazione dei posizionamenti in ragione della relazione inter-arcata (Fig. 8); - Step 6 riguarda la valutazione del rapporto dei tessuti parodontali con le forme protesiche; - Step 7, 8, 9 e 10 riguarda la valutazione funzionale, biomeccanica e parodontale. Da questo mock-up virtuale viene ottenuto un modello stampato (Fig. 9) che con una tradizionale mascherina in silicone viene trasferito all’interno del cavo orale del paziente per le dovute verifiche estetico-funzionali (Fig. 10). Una volta approvato il progetto protesico, si realizza un deprogrammatore occlusale all’esatta DVO progettata protesicamente (Fig. 10bis). 

Fig. 6 - Allineamento foto e scansioni intraorali.

Fig. 7 - Analisi degli spazi protesici mediante cut view.

Fig. 8 - Mock-up virtuale completato.

Fig. 9 - Stampa 3D del file del mock-up virtuale.

Fig. 10 - Prova del mock-up.

Fig.10 bis - Disegno del deprogrammatore alla DVO programmata.

Al termine del periodo di deprogrammazione occlusale viene effettuata la preparazione di entrambe le arcate contestualmente. Tale preparazione e stata effettuata sotto la guida del mock-up nuovamente stampato all’interno del cavo orale del paziente. Le scansioni effettuate sono state le seguenti: arcata superiore, arcata inferiore e registrazioni intermascellari (Fig. 11-12). Per queste ultime e necessario procedere o con il deprogrammatore inserito in bocca, o con il mock-up ancora presente sulle zone frontali avendo accortezza di non coinvolgerlo nella rilevazione della scansione. Il progetto protesico che era stato realizzato in fase preliminare viene connesso con i margini di finitura, ottimizzato occlusalmente ed inviato al fresatore per la realizzazione di restauri in disilicato nel caso di preparazione per restauri non ritentivi (table top, faccette o una loro combinazione, le cosidette crowneer) o in zirconia nel caso di preparazioni ritentive (Fig. 13). Tutti i restauri sono stati realizzati in forma monolitica. I restauri cosi realizzati sono stati provati nel cavo orale della paziente e dopo una verifica funzionale, estetica e della loro precisone sono stati cementati. Il controllo mostra un’integrazione ottimale a livello dei tessuti parodontali (Fig. 14-15), una correzione della relazione intermascellare (Fig. 16-19), una soddisfacente texture di superficie (Fig. 20) ed una perfetta integrazione nel volto del paziente (Fig. 21).

Fig. 11 - Scansioni intraorali definitive.

Fig.12 - Registrazioni intermascellari alla DVO programmata.

Fig. 13 - File .STL dei restauri, si può notare la coesistenza di restauri per preparazioni ritentive e restauri per preparazioni che necessitano una cementazione adesiva.

Fig.14 - Dettagli del profilo emergente disegnato al CAD.

Fig. 15 - Dettagli del profilo emergente disegnato al CAD.

Fig.16 - Visione pre-operatoria.

Fig. 17 - Visione post-operatoria frontale. Tutti i restauri sono monolitici in Litio Disilicato o Zirconia Cubica. La scelta è stata fatta in base al tipo di cementazione scelta dal clinico.

Fig.18 - Visione pre-operatoria.

Fig. 19 - Visione post-operatoria laterale. La classe dentale è stata corretta con le nuove forme dentali, unitamente alla gestione della DVO.

Fig.20 - Dettagli dell’anatomia. Pur trattandosi di restauri interamente monolitici, l’aspetto estetico risulta ben integrato nel cavo orale della paziente.

Fig. 21 - La programmazione digitale ha reso possibile l’integrazione del restauro nel volto della paziente senza alcun aggiustamento.

L’autore desidera ringraziare il sig. Alessandro Giglio per la competenza e la dedizione profuse nella realizzazione del presente caso clinico.

Pubblicato su Infodent Marzo 2019 - Rubrica Dental Tech pag 28