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20 Aprile 2020

Dental Tech - Come l'imaging 3D migliora la diagnosi e la terapia

l'importanza del 3d in endodonzia

Dr. Roberto Fornara, DDS*

* Dal 2003 Socio Attivo della Società Italiana di Endodonzia (SIE) dove attualmente ricopre in Consiglio Direttivo la carica di Presidente Eletto. Autore e coautore di articoli scientifici, relatore a corsi e congressi nazionali e internazionali su tematiche endodontiche e di digital imaging. Esercita la libera professione presso il proprio studio in Marcallo con Casone (MI).

La fase dell’imaging radiografico in endodonzia rappresenta forse il momento diagnostico più importante: molte delle decisioni sui trattamenti endodontici sono basate su valutazioni radiografiche; ne consegue che esista una larga variabilità di scelta inter-individuale nel trattamento delle lesioni periradicolari di origine endodontica. In questo ambito la radiografia endorale periapicale svolge ancora un ruolo chiave anche se sempre più spesso in casi opportunamente selezionati si può ricorrere alla Cone Beam Computed Tomography (CBCT) in quanto può risultare risolutiva non solo dal punto di vista diagnostico ma anche terapeutico e prognostico. Infatti, è importante sottolineare che nel complicato processo di decision making molte scelte terapeutiche si basano sull’interpretazione dei radiogrammi bidimensionali e questo può comportare una grande variabilità di scelta tra diversi clinici legata al know-how, alla loro diversa esperienza e alla sua specialità di competenza. Il management dei fallimenti endodontici rappresenta un importante capitolo dell’impiego della CBCT in ambito endodontico. Quando il clinico si trova a dover valutare un insuccesso endodontico le opzioni terapeutiche che possono essere prese in considerazione includono: il ritrattamento ortogrado non chirurgico, il ritrattamento retrogrado o chirurgico, la rizectomia (in caso di denti pluriradicolati), l’estrazione, il reimpianto intenzionale e infine il “non trattamento” e l’attesa tenendo il caso monitorato periodicamente. In caso di fallimento endodontico un piano di trattamento efficace deve basarsi su due elementi imprescindibili: una corretta diagnosi e la conoscenza della causa che ha portato al fallimento endodontico. La CBCT ancora una volta può giocare un ruolo da protagonista nel decision making del trattamento dei fallimenti endodontici e in tutti quei casi dubbi dove la raccolta delle informazioni, l’esame clinico e le tecniche di radiologia bidimensionale, non permettono una diagnosi certa. Una delle motivazioni che sta alla base della grande diffusione delle apparecchiature Cone Beam CT anche negli studi privati, è proprio la non infallibilità della radiografia endorale. Il radiogramma è una rappresentazione di un’immagine bidimensionale di strutture anatomiche tridimensionali. Questo fa sì che la radiografia convenzionale non possa rappresentare in modo completo né l’anatomia dentale, né quella delle strutture anatomiche limitrofe. Gli esami 3D CT cone beam possono essere classificati esami di secondo livello in quanto oggi non possono essere considerati come esami di routine. La motivazione che forse più spesso rende necessario l’acquisizione di un volume tridimensionale è rappresentata proprio dall’impossibilità di rilevare lesioni periradicolari da parte delle indagini convenzionali bidimensionali. È noto come diversi studi abbiano in passato evidenziato come una lesione endodontica periradicolare per essere visibile in radiografia convenzionale debba interessare almeno una delle due corticali ossee (vestibolare e/o linguale/palatale). Questa condizione fa sì che lesioni molto piccole in specifiche zone e in particolari condizioni anatomiche siano evidenziabili in radiografia mentre le stesse lesioni in altre zone per la presenza di corticali spesse o situazioni anatomiche particolari non siano evidenziabili. La conseguenza di questa limitazione della radiologia convenzionale è che la percentuale di lesioni periapicali rilevata clinicamente è sicuramente inferiore a quella realmente presente nella popolazione. Questo presupposto oltre a limitare notevolmente la possibilità di fare diagnosi potrebbe rendere il follow-up post trattamento in taluni casi poco significativo. Il caso clinico che riporto di seguito verte proprio sulla dimostrazione della capacità oggettiva della CBCT di mettere in evidenza lesioni periradicolari che la radiografia convenzionale non è in grado di evidenziare in modo oggettivo. In questo caso particolare l’esame CBCT mette in evidenza lesioni a carico di tutte e tre le radici dell’elemento 1.6. Inoltre altro dato molto importante è la posizione degli apici delle radici vestibolari: il riassorbimento osseo ha determinato una esposizione degli apici che sono rivestiti solo da tessuti molli. Dato questo che se combinato con il responso della palpazione del fornice consente di comprendere anche il fastidio avvertito dal paziente durante questa operazione. Il paziente, di anni 51, viene riferito alla mia osservazione da un collega. Il paziente dopo il trattamento endodontico dell’elemento 1.6 ha continuato ad accusare sintomi. Inizialmente il dolore era legato alla funzione, dopodiché la situazione è evoluta in un fastidio che il paziente riferiva sulla zona del volto in corrispondenza degli apici del 1.6 e alla palpazione del fornice a livello del 1.6. La radiografia endorale (Fig. 1) non permette una diagnosi certa. In accordo con il paziente si decide di eseguire un esame CBCT (Veraview X800® J.MORITA CORP, Tarumi-Cho, Suita City, Osaka, Japan) (Fig. 2).

Fig. 1. Radiografia pre-operatoria di 1.6 che evidenzia un trattamento endodontico non congruo con perno fuso nella radice palatale. La radiografia non evidenzia in modo chiaro la presenza di lesioni peri-radicolari. Questo limite delle radiografie bidimensionali è dovuto anche alle sovrapposizioni di strutture anatomiche come il seno mascellare.

Fig. 2. La CBCT Veraview X800® (J.MORITA CORP, Tarumi-Cho, Suita City, Osaka, Japan).

Seguendo le indicazioni in merito all’impiego della CBCT in ambito endodontico è stato acquisito un volume endododontico small FOV (4x4 centimetri). La navigazione del volume ha messo subito in evidenza in modo assolutamente oggettivo la presenza di lesioni periapicali a livello di tutte le radici dell’1.6 (Fig. 3). Uno degli aspetti importanti che devono essere valutati nella scelta della CBCT è senza dubbio il software. Questo deve essere di facile apprendimento e di immediato utilizzo. Le immagini delle Figs. 4-5-6 grazie anche all’ausilio di tools che permettono una rapida evidenziazione dei problemi dimostrano come la CBCT non sia solo importante da un punto di vista diagnostico ma lo sia anche sotto l’aspetto del decision making. La presenza di lesioni periapicali a carico delle tre radici, l’anatomia radicolare dell’1.6 con radici molto divergenti tra loro e la scarsa qualità dell’otturazione canalare che si può già evincere dalla radiografia periapicale sono informazioni che consentono di decidere un piano di trattamento che preveda un ritrattamento orotogrado con ricostruzione post endodontica con tecnica adesiva e 32 - INFODENT corona provvisoria per monitorare nel tempo guarigione delle lesioni. Inoltre altro dato molto importante che solo la CBCT può fornirci è quello legato al posizionamento degli apici vestibolari. Molto spesso questi apici sono sì nella compagine ossea, ma separati da una corticale vestibolare molto sottile. In caso di lesione periapicale la corticale va incontro ad erosione e gli apici possono essere palpati durante l’esame ispettivo. Il piano di trattamento in questi casi può prevedere anche una fase chirurgica ma questo solo dopo aver ricreato le giuste condizioni mediante un ritrattamento ortogrado adeguato. Lo screenshot di Fig. 4 mostra la lesione a livello della radice mesiale. Lo screenshot di Fig. 5 mostra la lesione della radice distale. In Fig. 6 si evidenzia la lesione della radice palatina confinata nella midollare senza interessamento del seno mascellare. In endodonzia la visione assiale è molto utile perché consente una navigazione slice by slice coronale in direzione apicale e viceversa permettendo così la visualizzazione di eventuali lesioni periradicolari, false strade, perforazioni e fratture radicolari. Dopo aver raccolto tutti i dati anamnestici, aver fatto la visita e aver visionato gli esami radiologici si decide di procedere con il ritrattamento ortogrado di 1.6. In questo caso la presenza di un perno fuso nella canale palatino non rappresenta una controindicazione al ritrattamento per via ortograda. Difatti oggi grazie all’impiego di appositi estrattori (in questo caso estrattore di Thomas®) è possibile rimuovere questo tipo di perni in modo agevole ed atraumatico. Dopo aver eseguito anestesia plessica mascellare con articaina 2% Scandonest ® (Septodont Saint-Maur-des-Fossés, Francia) si procede alla rimozione del manufatto protesico. Una volta posizionata la diga di gomma il perno viene ridotto per poter essere rimosso mediante l’estrattore di Thomas ® (Fig. 7).

Fig. 3. Screenshot di esame CBCT small FOV (4x4 cm) dell’elemento 1.6. La visione assiale spesso risulta essere dirimente nelle valutazioni endodontiche. La navigazione in senso corono-apicale o apico-coronale consentono al clinico di mettere in evidenza situazioni particolari come lesioni peri-radicolari, false strade, perforazioni etc. I tre circoli gialli mettono in evidenza le lesioni periapicali a carico delle tre radici. Da notare come a livello degli apici tra le radici ci sia un ampio recesso del seno mascellare.

Fig. 4. Screenshot CBCT a livello della radice mesiale. La freccia nella scansione assiale mostra come il canale radicolare sia stato solo in parte trattato. A livello trasversale è evidente come a seguito del riassorbimento osseo l’apice della radice mesiale sia fuori dalla compagine ossea. Evidenza della lesione peri-apicale a livello del piano tangenziale.

Fig. 5. Screenshot CBCT a livello della radice distale. Per l’apice della radice distale vale quanto detto in precedenza della radice mesiale. Le frecce gialle indicano la lesione peri-apicale a carico della radice distale sul piano trasversale e tangenziale.

Fig. 6. Screenshot di CBCT a livello della radice palatale. L’immagine sul piano trasversale evidenzia come la lesione sia confinata nella compagine ossea senza interessamento del seno mascellare.

Fig. 7. Fotografia dell’estrattore di Thomas con il perno fuso appena rimosso dalla radice palatina.

La radiografia endorale periapicale in bianco di Fig. 8 mostra l’avvenuta rimozione del perno e lo svuotamento di gran parte del materiale da otturazione. La fase di detersione chemio-meccanica viene eseguita previa irrigazione con ipoclorito di sodio al 6% (Vista Dental). Prima di procedere con il re-shaping dei canali mediante strumenti rotanti in lega Nichel-Titanio (EdgeTaper Platinum™, EdgeEndo, Albuquerque, New Mexico, USA) viene effettuata la misurazione elettronica della lunghezza di lavoro (Morita TR ZX2 JMorita Europe). Al termine del re-shaping con EdgeTaper Platinum™ (sequenza di F1-F2-F3 per i canali vestibolari e di F2-F3- F4 per il canale palatino) si è provveduto al protocollo di attivazione ultrasonica delle soluzioni irriganti. In caso di ritrattamento questa procedura è molto importante perché potenzia gli effetti delle soluzioni irriganti assicurando una detersione e una disinfezione profonda dell’endodonto. Per questa procedura è stata impiegata un’apposita fonte ultrasonica (D600 Woodpecker®, Guilin Woodpecker Medical Instrument co. Ltd., distribuito in Italia dalla Carlo De Giorgi) con specifici inserti ultrasonici. L’attivazione dell’ipoclorito viene eseguita fino a quando la soluzione mano a mano rinnovata, non risulti limpida dopo qualche secondo a bassa potenza. Il protocollo prevede anche l’attivazione dell’EDTA al 10% con cicli di 10/15 secondi per 2-3 minuti (Ogna, Muggiò, MB, Italia). L’ultimo lavaggio viene effettuato con ipoclorito di sodio per disattivare gli effetti dell’EDTA. A questo punto si procede alla prova dei coni di guttaperca. Una volta selezionati i coni viene effettuata una radiografia periapicale per valutare il corretto posizionamento dei coni all’interno del canale radicolare (Fig. 9). Stabilita la correttezza della scelta e del posizionamento dei coni si procede all’asciugatura dei canali mediante coni di carta sterile. L’otturazione dei canali radicolari è stata eseguita con la tecnica della compattazione verticale della guttaperca a caldo secondo la tecnica di Schilder modificata. Il cemento impiegato in questo caso è stato l'Argoseal® (Ogna, Muggiò, MB, Italia). Completata l’otturazione (Fig. 10) è stata eseguita una ricostruzione post endodontica con tecnica adesiva. A distanza di 7 giorni è stato posizionato un provvisorio in resina e si è proceduto all’acquisizione della radiografia post operatoria (Fig. 11). Essendo il caso clinico molto recente non è ancora stato possibile avere follow up. La sintomatologia del paziente è migliorata sensibilmente nell’arco di pochi giorni. Ultima considerazione importante. In questo caso sarebbe opportuna la valutazione tridimensionale del follow up. La tecnologia oggi permette l’acquisizione di volumi piccoli (small FOV) con dosi molto basse di radiazione per il paziente. Ovviamente sarebbe opportuno definire a breve un nuovo protocollo di follow up da applicare ai casi dove la CBCT risulta necessaria per una corretta valutazione.

Fig. 8. Radiografia in bianco che evidenzia l’avvenuta rimozione del perno fuso e della gran parte del materiale da otturazione canalare.
Da notare come in questa proiezione la lesione a livello della radice palatina sembra essere più evidente. Nell’esame bidimensionale sproiettare la radiografia di 10-15° permette in alcune situazioni di ricavare delle informazioni aggiuntive.