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Dental Tech - Chirurgia computer guidata: un caso semplice

19 Novembre 2020

Dental Tech - Chirurgia computer guidata: un caso semplice

Christian Monti, Odontoiatra*,
Jessica Dana, Odontoiatra**,
Marco Del Prete, Odontotecnico***

* Laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Milano. Frequentatore e Tutor presso il reparto di Patologia e Medicina Orale dell’Ospedale S. Paolo di Milano dal 2000 al 2004 (Prof. A. Carrassi e Prof. A. Sardella). Socio SSO (Società Svizzera di Odontologia e Stomatologia). Fondatore e Presidente di MINEC Svizzera (MegaGen International Network of Education & Clinical Research), MINEC Knight dal 2016. Ambasciatore DDS Svizzera (Digital Dentistry Society). Socio attivo AISOD (Associazione Italiana Sedazionisti Odontoiatri) ed Esperto in sedazione endovenosa in odontoiatria. Socio Attivo IAO (Italian Academy of Osseointegration). Esercita la libera professione in Como e Ticino (CH) con particolare interesse alla chirurgia orale, implantologia e Digital Dentistry.

** Nata a Lugano (Svizzera) nel 1992, laureata in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università degli Studi dell’Insubria (Varese) nel 2019. Socia attiva Digital Dentistry Society (DDS), esercita la libera professione tra la Svizzera e la Spagna (Barcellona), con particolare interesse per la Protesi e la Gestione dei pazienti con necessità speciali.

*** Diplomato nel 1982, ha frequentato numerosi master sull’estetica, la ceramizzazione ed i protocolli digitali CAD-CAM con i maggiori esponenti di fama internazionale. Autore di pubblicazioni sul carico immediato full arch. Collabora con odontoiatri di rilievo internazionale alla risoluzione di casi con approccio multidisciplinare. Active Member Digital Dentistry Society. Dental technician school examination expert. Fondatore R2gate center guided surgery CH. Socio ITI. Socio Minec. Testimonial Straumann. Certificate of excellence Megagen. Titolare Digital dental lab Vimadent Sagl in Mendrisio (CH). Si occupa prevalentemente di estetica, soluzioni digitali implantari e chirurgia guidata.

 

Nel mondo dell’implantologia la ricerca della precisione è sempre stato uno degli obiettivi fondamentali. Nella nuova era digitale, questo traguardo è diventato realtà, grazie all’uti­lizzo di software e apparecchiature che aiutano il clinico nella pianificazione e nell’esecuzione di riabilitazioni implanto-protesiche. Avvalersi di questi strumenti non significa la­sciare alla macchina la realizzazione del caso, ma permette l’integrazione tra le capacità dell’odontoiatra e la precisione della chirurgia guidata. R2GATE è un innovativo software per la pianificazione e l’attuazione di riabilitazioni implanto-protesiche. Il concetto alla base di questo programma è la progettazione dell’inserzione implantare eseguita in base alla posizione della futura protesi, e non viceversa. Il tutto avviene in 3 fasi.

STEP1 – MATCHING TRA LA CBCT ED I MODELLI

Lo scopo di questo primo step è quello di ottenere una so­vrapposizione di un file DCM del paziente, acquisito con la CBCT, e quello della scansione dei suoi modelli (ottenuti da scansione desktop di modello in gesso o scandendo le arcate tramite scanner intraorale) in formato STL. Per avere un corretto matching tra le due immagini, ci si avvale dell’R2Tray che è usato come indice di riferimento radiografico grazie ai suoi determinati punti di repere. L’R2Tray è sostanzialmente un porta-impronte radiopaco che viene riempito di materiale siliconico ad alta densità e posizionato in bocca al paziente durante la scansione tridimensionale con la CBCT: per via della sua opacità è facile individuarlo sull’ immagine della CBCT e trovare i punti repere necessari al matching. La sua outline piana e liscia semplifica questo procedimento. Il risultato che fornisce R2GATE mostra tutte le informazioni scheletriche dalla CBCT e le informazioni anatomiche della cavità orale (denti, forma gengivale, occlusione). Un passaggio importante in questo step consiste nella registrazione dei tessuti molli, in quanto la futura guida chirurgica per il posizionamento implantare si appoggerà sia sui denti che sulle mucose. La realizzazione della scansione dei modelli in gesso e dell’R2Tray, che porta alla realizzazione del file STL, si ottiene dal centro R2 di referenza, o scandendoli in modo autonomo. I modelli e l’R2Tray diventano così modelli virtuali. L’accuratezza del matching tra le due immagini, e con essa la creazione di una precisa guida chirurgica, è ciò che fa la differenza in una chi­rurgia guidata: il posizionamento implantare è influenzato da questo importante fattore. Avere a disposizione una visione tridimensionale del paziente è l’unico modo per prendere coscienza della posizione di strutture anatomiche nobili da non lesionare, per poter pianificare nella maniera più accurata possibile la riabilitazione implanto-protesica (Figure 1-4).

Fig. 1. Immagine della CBCT con i punti di riferimento

Fig. 2. R2 Tray.

Fig. 3. Visione occlusale dell’R2 Tray in posizione.

Fig. 4. Visione sagittale dell’R2 Tray in posizione.

STEP 2- PIANIFICAZIONE DEL CASO

Grazie al software R2GATE è possibile progettare una riabilitazione implanto-protesica anche di importanti di­mensioni, così come casi semplici. Il punto di partenza e di riferimento di questo sistema è la protesi: si parla di riabilitazione protesicamente-guidata. La caratteristica peculiare di tutto il sistema R2GATE è la realizzazione della protesi provvisoria che è progettata e creata ancora prima del posizionamento implantare nel cavo orale del pazien­te. Per pianificare una protesi provvisoria ci si avvale del software R2GATE nel quale si ha la possibilità di scegliere gli abutments che più si addicono all’obiettivo protesico. Grazie agli strumenti avanzati del software si può progettare qualunque tipo di protesi (corone, ponti, full-arch, ecc.) in modo da soddisfare le richieste di ciascun caso clinico (Figure 5-9). L’inserzione degli impianti dipende in tutto e per tutto dalla progettazione protesica eseguita a priori nel software R2GATE con la posizione implantare pianificata attentamente nelle tre dimensioni dello spazio.

Fig. 5. Caso clinico di impianto post-estrattivo a carico immediato. Situazione pre-operatoria.

Fig. 6. Estrazione atraumatica dell’elemento 2.2.

Fig. 7,8,9. Modellazione e realizzazione della dima chirurgica e della corona provvisoria (elemento 2.2).

Esistono due regole imprescindibili:

1ª LA POSIZIONE APICO-CORONALE: sul carrier implantare è presente una linea orizzontale color argento. Durante l’avvitamento dell’impianto sul sito chirurgico, questa linea deve arrivare a coincidere perfettamente al livello della parte più alta della boccola chirurgica, in modo da potersi ancora vedere.

2ª LA POSIZIONE DELL’ESAGONO: sul carrier implantare sono inoltre presenti dei rettangoli verdi verticali. Grazie ad una specifica finestra presente sulla boccola della guida chirurgica è possibile vedere perfettamente il rettangolo verde del carrier implantare. Nell’avvitare l’impianto, se si osserva il rettangolo verde attraverso la boccola, significa che l’impianto è posto correttamente, cioè che l’esagono dell’impianto è in una posizione adeguata a ricevere la parte protesica (Figura 10). Infatti, a differenza di altri sistemi, la dima chirurgica R2GATE oltre alla posizione apico-coronale della fixture indica anche l’esatta posizione vertico-rotazionale della stessa, consentendo la posizione degli abutments e dei multi-unit-abutments con l’esatta rotazione pianificata.

Fig. 10. Nell’avvitare l’impianto, se si osserva il rettangolo verde attraverso la boccola, significa che l’impianto è posto correttamente, cioè che l’esagono dell’impianto è in una posizione adeguata a ricevere la parte protesica.

STEP 3- LA CHIRURGIA IMPLANTARE

In questo step le conoscenze cliniche di una chirurgia implan­tare sono necessarie e insostituibili. Il passaggio cruciale della sequenza di fresaggio con il Kit R2GATE è l’incremento della lunghezza delle frese (fino a raggiungere quella desiderata) prima di aumentare il loro diametro. Per ogni caso che si esegue con questo sistema, esiste la possibilità di creazione di un R2-Report che comprende la pianificazione, con tutte le informazioni riguardanti il paziente, l’impianto/gli impianti, qualità dell’osso, e la sequenza di fresaggio. Per quest’ultima sono presenti pallini rossi in corrispondenza delle frese da utilizzare in quel determinato caso (Figure 11-19).

Fig. 11,12,13. Impianto post-estrattivo a carico immediato. Inserzione implantare in posizione 2.2 con rotazione del carrier e visualizzazione del rettangolo verde attraverso la boccola.

 

Fig. 14,15. R2 Report.

Fig. 16. Avvitamento corona provvisoria a carico immediato

Fig. 17. CBCT postoperatoria.

Fig. 18. Maturazione dei tessuti molli.

Fig. 19. Corona definitiva in ceramica.

 

VANTAGGI DEL SISTEMA R2GATE

Il grosso vantaggio di questo sistema è il “one-day-im­plant”. Questo concetto al giorno d’oggi è uno strumento importante nella soddisfazione del paziente, perché permette di posizionare una corona provvisoria sull’im­pianto lo stesso giorno della sua inserzione chirurgica. Un altro grande vantaggio del sistema R2 Gate è sicu­ramente la pre-visualizzazione della qualità ossea del sito implantare. Il software infatti elabora le differenti qualità ossee D1, D2, D3, D4, rappresentandole con diverso colore in modo che sia facile l’interpretazione per il clinico (Fig. 20).

Fig. 20. Digital-Eye.

Ciò influenza la procedura di programmazione implantare che sarà guidata anche dalla qualità ossea del sito chirurgico, al fine di ottenere sempre una buona stabilità primaria. Un ulteriore aspetto positivo è rappresentato dalla minimiz­zazione del tempo alla poltrona, sia per il clinico che per il paziente. Siccome tutta la pianificazione, la realizzazione delle protesi e della guida chirurgica viene eseguita prima dell’intervento, il tempo alla poltrona è ridotto, inducendo dunque anche una diminuzione dei costi. In ultimo, la pro­gettazione virtuale e la pianificazione implanto-protesica digitale costituisce un importante elemento di comunica­zione medico-paziente, per l’acquisizione del consenso informato e come strumento per aumentare il livello di professionalità percepita dal paziente.

 

Pubblicato su Infodent Novembre 2020 - Rubrica Dental Tech